Isolated Mitral Valve Replacement With Carpentier-Edwards Bioprosthesis: Independent Risk Factors for Long-Term Survival and Prosthesis Failure

Summary

From 1976 through 1986, 188 patients (♀/♂ ratio: 2/1, age 20-77 years, mean 58 years) with isolated mitral valve disease underwent valve replacement using the Carpentier-Edwards porcine bioprothesis (CEPB). Nine hospital deaths (4.8%) were excluded from further analysis. Follow-up was 0.2-11.3 years (mean 5.2 years); preoperatively, 74% had atrial flutter/fibrillation, and 75% were in NYHA-classes III-IV. All patients were put on life-long Coumadin treatment. Preoperative predictability of long-term survival and prosthesis-related complications was examined using Cox regression analysis. Five preoperative variables were found to have independent predictive value as regards long-term survival: myxomatous degeneration of the valve (p = 0.002), chronic regurgitation (p = 0.003), age (p = 0.004), NYHA-class III-IV (p = 0.05), and atrial flutter/fibrillation (p = 0.05). A prognostic index calculated from the final Cox model identified six risk groups (I-VI) having cumulative 10-year survivals ± SE of: I (n = 9) 100%, II (n = 10) 90 ± 9%, III (n = 30) 73 ± 10%, IV (n = 70) 51 ± 9%, V (n = 43) 17 ± 10%, and VI (n = 17, 7-year survival) 16 ± 13% (p < 0.0001). The incidence of late valve-related complications (%/patient-years) were: hemorrhage, 1.2; thromboembolism, 0.5; Endocarditis, 1.0; paravalvular leak, 0.2; and primary tissue failure, 1.5. Previous closed comissurotomy adversely influenced the occurence of hemorrhage, while calcified mitral annulus were predictive of endocarditis. Younger age (≤ 45 years) had a streng predictive influence of primary tissue failure.

Advanced stages of long-standing chronic disease were associated with poor prognosis, which argues for earlier operation. The total rate of thromboembolism and hemorrhage was 1.7%/patient-year. Our current policy is to use CEPB mainly in patients whose life-expectancy is lesser than 10 years.

Zusammenfassung

Von 1976 bis 1986 wurde bei 188 Patienten mit einem Mitralklappenvitium eine Carpentier-Edwards-Bioprothese implantiert, bei 11 von ihnen wurden zusätzlich aorto-koronare Venenbypasse angelegt (9mal ein einfacher Aorto-koronarer Venenbypass, 2mal ein zweifacher aorto-koronarer Venenbypass). Präoperativ bestand bei 74% ein Vorhofflattern oder -flimmern, 75% waren in den NYHA-Klassen III oder IV. Aufgrund einer Krankenhaussterblichkeit (<30 Tage) von 4,8% reduzierte sich die Zahl der an der Studie teilnehmenden Patienten auf 179. Postoperativ wurden alle Patienten lebenslang mit Marcumar behandelt, die Nachbeobachtungszeit betrug zwischen 0,2 und 11,3 Jahren, die 5-Jahres-Überlebensrate lag bei 77%.

Die präoperative Vorhersagbarkeit des Langzcitüberlebens und der protheseninduzierten Komplikationen wurde mit Hilfe der Coxschen Regressionsnalyse ermittelt. Dabei fanden sich 5 Parameter präoperativ, die in bezug auf das Langzeitüberleben einen unabhängigen, vorhersagbaren Wert besaßen: die myxomatöse Degeneration der Klappe (p = 0,002), die chronische Insuffizienz (p = 0,003), das Alter (p = 0,004), die NYHA-Klasse II und IV (p = 0,005) und das Vorhofflattern bzw. Vorhofflimmern (p = 0,05). Es wurde anhand des Coxschen Modells ein prognostischer Index berechnet und so 6 Risikogruppen gebildet mit einer kumulativen 10-Jahres-Überlebenszeit von 100% (n = 9) in Gruppe 1, 90 ± 9% (n = 10) in Gruppe 2, 73 ± 10% (n = 30) in Gruppe 3, 51 ± 9% (n = 70) in Gruppe 4,17 ± 10% (n = 43) in Gruppe 5 und 16 ± 13% (n= 17) in Gruppe 6, hier bei einer 7-Jahres-Überlebenszeit. Die Häufigkeit von späten, durch die Klappe bedingten Komplikationen betrug prozentual pro Patientenjahr 1,2 für eine antikoagulantienbedingte Blutung, 0,5 für eine Thromboembolie, 1,0 für eine Endokarditis, 0,2 für ein paravalvuläres Leck und 1,5 für ein primäres Klappenversagen.

Eine vorausgehende geschlossene Kommissurotomie hatte häufiger eine Blutung zur Folge, ein verkalkter Mitralklappenring eine Endokarditis. Ein Alter unter 45 Jahren hatte einen großen Einfluß auf das Auftreten eines primären Klappenversagens.

Eine länger bestehende Insuffizienz zusammen mit hohem Alter und fortgeschrittenem Krankheitsstadium verschlechtert die Prognose. Dies spricht unserer Meinung nach für eine frühe Operation. Unsere niedrige Rate an thrombembolischen Komplikationen und antikoagulantienbedingten Blutungen mit einer zusammengefaßten Inzidenz von 1,7/Patientenjahr macht deutlich, wie wichtig auch bei Einsatz einer biologischen Klappe die lebenslange Marcumarisierung ist. Aus all diesen Gründen und aufgrund der limitierten Haltbarkeit der Bioprothesen, die nach der Literatur zwischen 5,8 und 8 Jahren liegt, implantierten wir die Carpentier-Edwards-Bioprothese hauptsächlich nur noch bei Patienten, deren Lebenserwartung geringer als 10 Jahre ist.

Key words

Mitral valve replacement - Carpentier-Edwards porcine bioprosthesis - Cox regression analysis - Long-term survival - Prosthesis-related complications