Zusammenfassung
Fragestellung: Kann die transvaginale Dopplersonographie der uterinen Gefäße in der ersten Schwangerschaftshälfte zwischen normaler und pathologischer Durchblutungsentwicklung unterscheiden, und ist die Methode geeignet, Schwangerschaften mit hohem Risiko der Entwicklung einer schwangerschaftsinduzierten Hypertonie mit und ohne Plazentainsuffizienz zu selektieren? Material und Methodik: Bei 257 Schwangerschaften wurden von der 4. bis 24. Schwangerschaftswoche (SSW) 441 transvaginal dopplersonographische Untersuchungen der uterinen Arterien durchgeführt. Zur Erstellung von Normwertverläufen lagen die Daten von 79 Schwangerschaften, die strenge Einschlußkriterien erfüllten, vor. Einen pathologischen Schwangerschaftsverlauf im Sinne der Fragestellung zeigten 25 Schwangerschaften. Ausgewertet wurden die Dopplersonogramme von je 3 Herzzyklen mit Bestimmung des Resistance-Index, des Pulsatilitätsindex, der A/B Ratio sowie der Beurteilung der frühdiastolischen Frequenzverschiebung. Neben der Schwarz-Weiß-Dopplereinheit Combison 320-5 (Kretztechnik) stand eine farbcodierte Dopplereinheit (128 XP/10 der Firma Acuson) zur Verfügung. Ergebnisse: Die Dopplerparameter zeigten bei unauffälligem Schwangerschaftsverlauf einen ausgeprägten Abfall im I. Trimenon, der im Übergang zum II. Trimenon jeweils signifikant war und sich anschließend verlangsamte. Im I. Trimenon konnte aufgrund der hohen Variabilität der Flußmuster keine Diskriminierung zwischen normaler und pathologischer Durchblutung der uterinen Arterien erfolgen. Gemessen an der 90. Perzentile des Normalverlaufes wurde die Diskriminierung der uterinen Perfusion im Zeitraum der sekundären Trophoblastinvasion in die Spiralarterien zunehmend sicherer. Die Sensitivität (PI) stieg von 44,5% in der 16. bis 18. Woche auf 71,5% in der 19. bis 21. Woche und 100% in der 22. bis 24. Woche an. Die Beurteilung einer Kombination von Indexberechnungen mittels linearer Diskriminanzanalyse erreichte mit einer Fehlerquote von 20.7% zwischen der 16. und 24. SSW mit einer Sensitivität von 77,8% und Spezifität von 80,8% die höchste Aussagekraft im Hinblick auf die Erkennung der Gefährdung der Schwangerschaft. Schlußfolgerung: Im Zeitraum der 19. bis 24. SSW p.m. ist eine Selektion hochgradig gefährdeter Schwangerschaften im Sinne der Fragestellung möglich. Dies gibt Anlaß zu der Forderung, im Zeitraum des 2. Ultraschallscreenings nach den Mutterschaftsrichtlinien die Dopplersonographie der uterinen Arterien durchzuführen, auch wenn keine klare Risikokonstellation für die Entwicklung einer SIH oder Plazentainsuffizienz besteht.
Abstract
Purpose: Morphological changes of the spiral arteries during the first half of pregnancy are the most important control mechanism of uterine perfusion and normal fetal nutrition. Immature development of the trophoblast invasion in the second trimester is considered a cause for pre-eclampsia and utero-placental insufficiency during subsequent pregnancy. Objective: The purpose of this study was to examine flow velocity changes of the uterine arteries in uncomplicated pregnancies and to evaluate the clinical significance of pathologic Doppler flow up to the 24th week of gestation. Design and Methods: In a prospective study, the blood flow of both main branches of the uterine arteries was investigated from the 4th to the 24th week of gestation by means of transvaginal Doppler flow imaging (Acuson 128 XP/10, 5.0 MHz probe and Combison 320 - 5, 5.0 and 7.5 MHz probe). An average of 3 cardiac cycles was used to calculate the qualitative parameters (RI, PI, S/D ratio) and the flow characteristics in the early diastole (early/mid-diastolic maximal flow velocity [N/P ratio]). Normative data were obtained from 79 uncomplicated pregnancies, followed up until birth at term (mean age 29 years, range 18 - 40). The flow pattern of 25 pregnancies developing PIH and/or placental insufficiency were compared with the standard values (mean age 29 years, range 24 - 36). Results: The characteristic flow patterns in the first trimester are a high systolic peak, a distinct diastolic „notch“ followed by a diastolic peak, and low end-diastolic frequency shift. Until the 24th week, a continual increase in these parameters is found, with disappearance of the „notch“ between the 16th and 18th week. Qualitative parameters decrease steadily and the range variations diminish at the same time, being very high in the first trimester. We did not find any case of pathological uterine perfusion after initial normal flow development. In cases of ensuing PIH and/or placental insufficiency, significant differences were found from the 16th week onwards. From the 22nd to 24th week, most of the parameters were out of the 90th percentile, showing a sensitivity up to 100% and a specificity of 92%. From the 19th week onwards, the N/P ratio had a sensitivity of 73% and a specificity of 91 %. Pathological Doppler results were found on average 12 weeks before delivery in complicated pregnancies. Discussion: From the 16th week onwards, Doppler examination of the uterine arteries is an accurate method to detect delayed or arrested blood flow development, which normally is completed between the 20th and 24th week. The combination of qualitative parameters such as the PI or RI, with evaluation of the early diastolic flow (N/P ratio), seems to be best in discrimination of normal and pathologic uterine perfusion. The transvaginal method, used in our study, shows better results than the transabdominal method discribed in the literature. In conclusion, we propose a Doppler sonographic screening examination of the uterine arteries between the 19th and 22nd week of gestation, even if no risks are evident. In case of pathological results, treatment with ASS (or haemodilution?) and intensive prenatal care is useful, after fetal anomalies with or without chromosomal aberrations have been excluded.
