Zur Prophylaxe und Behandlung der Thrombose in der Schwangerschaft

Zusammenfassung

In der Schwangerschaft, vor allem aber unter der Geburt und im Wochenbett besteht ein erhöhtes Thromboembolie-Risiko. Die intravenöse Hoch-Dosis-Heparin- Therapie gilt auch in der Schwangerschaft als Therapie der Wahl bei manifester Thrombose. In mehr als einem Drittel der Fälle gelingt es aber nicht, ein postthrombotisches Syndrom zu verhindern. Niedrige Heparin-Dosen werden zur Thrombose- Prophylaxe in der Schwangerschaft eingesetzt. Wenn über die gesamte Dauer der Schwangerschaft eine Heparin-Prophylaxe durchgeführt wird, ist in bis zu 30% der Fälle mit einem beträchtlichen Verlust an Knochendichte und in bis zu 2% mit der Auslösung einer Heparin-assoziierten Thrombopenie und dadurch bedingter schwerer Thrombosegefahr zu rechnen. In dieser Übersicht werden mögliche therapeutische Konsequenzen diskutiert. Die wenigen prospektiven, kontrollierten Studien geben zu der Vermutung Anlaß, daß das Wiederholungs-Risiko nach früher durchgemachter Thrombose möglicherweise überschätzt wurde und daher das allein auf der Thromboseanamnese gründende Risiko ohne weitere Risikomerkmale noch nicht zu einer Prophylaxe während der gesamten Schwangerschaft zwingt. Moderne diagnostische Möglichkeiten sollten daher genutzt werden, um etablierte Ursachen der Thromboseneigung wie die Resistenz gegen aktiviertes Protein C oder die Inhibitor-Mangel-Syndrome zu erfassen. Darüber hinaus besteht die Option, die Dauer der Thromboseprophylaxe zu verkürzen, indem nur während besonderer Risiko-Perioden wie etwa Immobilisationen, einer Dehydratation, Operationen, während der Entbindung und im Wochenbett gezielt, und zeitlich begrenzt behandelt wird. Neuere Arbeiten ergaben erste Hinweise, daß die Verwendung von niedermolekularen Heparinen in der Langzeit-Prophylaxe mit einem geringeren Verlust an Knochendichte und geringerem Risiko einer Heparin-assoziierten Thrombopenie belastet ist.

Abstract

Pregnancy and especially delivery and the puer-perium are associated with an increased risk of thromboembolic disease. Intravenous high dose heparin is the therapy of choice for manifest thromboembolic disease in pregnancy. However, high-dose heparin fails to prevent postthrombotic chronic venous insufficiency in more than one-third of the cases. Low-dose heparin may be used for antithrombotic prophylaxis during pregnancy. However, low-dose heparin may in- duce a substantial loss of bone density in up to 30% of cases and may be complicated by heparin-associated thrombopenia in up to 2%. This review discusses strategies to reduce these considerable risks. Prospective studies suggest that the risk of recurrence after prior deep vein thrombosis may be somewhat overestimated. These data suggest new therapeutic options in women with no risk factors other than a personal history of thrombosis. Improved diagnostic techniques may contribute to a better evaluation of the individual risk by assessing possible underlying problems such as resistance to activated protein C or deficiencies of coagulation inhibitors. Also, duration of pro-phylactic anticoagulation may be reduced by targeting treatment to periods of increased risk such as immobilisation, dehy-dration, surgery, delivery and the Puerperium. Recently, evi-dence has been provided indicating that the use of low molecu-lar weight heparins may be associated with reduced loss of bone density and a significantly attenuated risk of heparin-associated thrombopenia.