Diagnostische und klinische Wertigkeit der Dopplersonographie in der Geburtshilfe

Zusammenfassung

Die diagnostische Wertigkeit wird daran gemessen wie zuverlässig Doppler-Parameter mit Outcome-Parametern der Schwangerschaft assoziiert oder korreliert sind. Die klinische Wertigkeit mißt man dagegen daran, wie effektiv sich Schwangerschaftsverlauf und Outcome durch den klinischen Einsatz dieser Methode verbessern lassen. Das adäquate Verfahren zur Untersuchung der diagnostischen Wertigkeit ist daher die Beobachtungsstudie, und das ideale Verfahren zur Untersuchung der klinischen Wertigkeit ist die prospektiv randomisierte Management- oder Interventionsstudie. In der Literatur finden sich zahlreiche Beobachtungsstudien zur diagnostischen Wertigkeit. Danach besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen auffälligen Dopplerbefunden und folgenden geburtshilflichen Pathologien: Wachstumsretardierung, Frühgeburt, Azidose bei der Cordozentese, pathologisches CTG unter der Geburt, Neugeborenendepression und -azidose und neonatologische Intensivbehandlung. Keinesfalls kann daraus jedoch der Schluß gezogen werden, daß sich mit Hilfe dieser gewonnenen Informationen auch das Schwangerschaftsergebnis verbessern läßt. Diese Frage kann nur mit geeigneten klinischen Managementstudien beantwortet werden. In den bisher vorliegenden prospektiv randomisierten Studien konnte ein positiver klinischer Effekt bei Risikoschwangerschaften nachgewiesen werden. Danach wurde in der Dopplergruppe die antenatale und neonatale Verweildauer, die Rate der Geburtseinleitungen und die Häufigkeit der sekundären Sektio signifikant gegenüber der Kontrollgruppe gesenkt. Gleichzeitig fanden sich keine Unterschiede in der Gestationsdauer und in der Gesamthäufigkeit der Sectio caesarea. Keine der Studien war jedoch von der Patientenzahl her groß genug, um mit ausreichender Sicherheit eine weitere Senkung der bereits sehr niedrigen perinatalen Mortalität nachzuweisen. Mittels kumulativer Meta-Analyse ist es aber möglich, die diskreten Effekte einzelner, gut dokumentierter und im Design ähnlicher Studien zusammenzufassen und auszuwerten. Danach führt die Integration der Dopplersonographie ins klinische Management von Risikoschwangerschaften zu einer Halbierung der unbereinigten als auch der bereinigten perinatalen Mortalität. Erwähnenswert ist, daß dieser klinische Nutzen ohne Zunahme der neonatalen oder mütterlichen Morbidität und ohne Verschiebung der fetalen Mortalität auf die Neonatalperiode erzielt wurde.

Abstract

The diagnostic value (efficiency) of Doppler ultrasound in obstetrics is assessed by studying the association or correlation between Doppler measurement parameters and pregnancy outcome parameters, without influencing the clinical management. The clinical value (efficacy) is however assessed by studying the ability to improve the outcome of pregnancy if Doppler ultrasound is used in obstetrical management for the purpose of possible Intervention. The accepted method for assessment of the diagnostic value is the observational study, and the best method for the assessment of the clinical value is the randomised controlled management study (clinical trial). Observational studies concerning the diagnostic value have been widely reported in the literature. According to these studies significant relationships between abnormal Doppler findings and the following obstetrical problems were found: intrauterine growth retardation, preterm delivery, acidosis determined by fetal blood sampling, abnormal intrapartum fetal heart rate, neonatal depression and acidosis, and admission to neonatal intensive care unit. However from these studies it cannot be concluded that pregnancy outcome will be improved by using this informaion clinically. This problem can only be properly addressed by appropriate clinical management studies. The majority of the published randomised controlled trials showed beneficial effect from Doppler ultrasound application in high-risk pregnancy management. These effects included a significant decrease in the duration of antenatal and neonatal hospital stay, the rate of labour induction, and the rate of emergency Caesarean section. At the same time there was no difference in the gestational age at delivery or in the total Caesarean section rate. None of these trials alone was large enough to demonstrate a statistically significant reduction in perinatal mortality. However cumulative meta-analysis allows pooling to evaluate the results from separate but similar studies. The results from such an analysis showed that in high-risk pregnancies managed with Doppler there is a significant decrease of 50 per cent in perinatal mortality and in stillbirths of anatomically normal fetuses. It is important to note that there was no increase in neonatal or maternal morbidity associated with the use of Doppler ultrasound, and that the reduction in perinatal mortality was not the result of a delay in timing of fetal death.