Ambulante Behandlung einer akuten Lungenarterienembolie bei frischer Oberschenkelvenenthrombose mit niedermolekularem Heparin

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 39jähriger Patient stellte sich wegen Belastungsdyspnoe und Wadenschmerzen ambulant vor. Bis auf zwei Langstreckenflüge war bei klinischem Verdacht auf das Vorliegen einer tiefen Venenthrombose (TVT) kein auslösendes Ereignis eruierbar. 6 Jahre zuvor hatte sich bei dem Patienten am anderen Bein spontan eine TVT entwickelt. Eine familiäre Thromboseneigung bestand nicht.

Untersuchungen: Bei dem kreislaufstabilen Patienten bestand eine Tachypnoe aber keine Ruhedyspnoe. Die Farbduplexuntersuchung zeigte einen flottierenden Thrombus in der Vena femoralis. Im Lungenperfusionsszintigramm zeigte sich ein rechtsseitiger Perfusionsdefekt, vereinbar mit Lungenarterienembolien (LAE). In der Echokardiographie ergab sich keine relevante Rechtsherzbelastung. Das Thrombophilie-Screening einschließlich Faktor-V- und Faktor-II-Genanalyse war unauffällig.

Therapie und Verlauf: Aus persönlichen Gründen lehnte der Patient eine stationäre Aufnahme ab, so daß eine ambulante Behandlung mit körpergewichtsadaptiertem niedermolekularem Heparin (NMH) begonnen wurde (2 × 0,6 ml Nadroparin s.c). Überlappend wurde eine orale Antikoagulationsbehandlung eingeleitet. Der weitere Verlauf war komplikationslos.

Folgerung: Mit der Zulassung von NMH zur Therapie der TVT ist für ausgewählte Patienten eine ambulante Behandlung möglich. Für die Therapie der LAE liegen zwar kontrollierte Studien mit der gleichen therapeutischen Dosierung für NMH vor, es besteht jedoch derzeit für die meisten NMH noch keine Zulassung in Deutschland. Eine ambulante Therapie einer symptomatischen LAE mit NMH ist - wie der dargestellte Fall zeigt - zwar möglich, aber wegen derzeit nicht ausreichend häufig dokumentierter Fälle noch nicht generell zu empfehlen, sondern Ausnahmefällen vorbehalten.

Abstract

History and clinical findings: A 39 year-old man presented with dyspnoe and calf pain. Aside from two long-distance flights there were no triggering events for deep vein thrombosis (DVT). 6 years before the patient had had a spontaneous DVT. Family history concerning DVT was negative.

Investigations: The patient presented with tachypnoe but no significant dyspnoe at rest. Color-coded duplex scan revealed a free floating thrombus in the left femoral vein, lung perfusion scan exhibited perfusion defects on the right side with a high probability for pulmonary embolism (PE). Echocardiography showed no signs of right ventricular failure. Thrombophilia screening was normal including prothrombin and factor V gene analysis.

Treatment and course: As the patient refused hospital admission, after informed consent he was treated on an out-patient basis with low molecular weight heparin (LMWH) with the dosage adjusted to body weight, despite of the pending licensing of most LMWH for PE. Compression therapy was initiated and patient education on self-injection was performed. On the second day, oral anticoagulation was initiated. The further course was uneventful and long-term oral anticoagulation was continued.

Conclusion: LMWH is at least as safe and effective as unfractionated heparin for the treatment of DVT, and it had been demonstrated that out-patient treatment of patients with DVT is safe. For PE however, most LMWHs are not yet licensed in Germany, even though recent studies show that they are safe and effective in the same dosis regimen. As data on out-patient treatment of PE are sparse, out-patient treatment of symptomatic PE seems not generally advisible at present, although - as shown in the present case - it is feasible under particular circumstances.