Tödliche Lungenarterienembolie nach endoskopischer Embolisation einer »Downhill-Varize« des Ösophagus

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Eine 79jährige Patientin wurde mit Hämatemesis und Teerstuhl stationär aufgenommen. 24 Jahre zuvor war bei damals hyperthyreoter Stoffwechsellage eine subtotale Strumektomie durchgeführt worden.

Untersuchungen: Hämoglobin-Konzentration (7,2 g/dl) und Hämatokrit (23 %) waren deutlich erniedrigt. Bei der Gastroskopie fand sich eine blutende Ösophagusvarize im Übergang vom oberen zum mittleren Ösophagusdrittel.

Therapie und Verlauf: Die Ösophagusvarize wurde mit Polidocanol (Äthoxysklerol^®) endoskopisch sklerosiert. Die Patientin erhielt 3 Erythrozytenkonzentrate und wurde intensivmedizinisch überwacht. Eine erhebliche Rezidivblutung 2 Tage später konnte durch intravariköse Injektion von Cyanoacrylat (Histoacryl^®) beherrscht werden. 6 Wochen später starb die Patientin im kardiorespiratorischen Versagen. Die Obduktion ergab als Todesursache ein Rechtsherzversagen bei ausgedehnter Fremdkörperembolie der Lunge. Histologisch ließ sich in der embolisierten Ösophagusvarize thrombotisches Material, in dem polymerisiertes Cyanoacrylat identifiziert werden konnte, als Quelle der Fremdkörperembolie nachweisen. Als weiterer Obduktionsbefund fiel eine retrosternal lokalisierte Struma auf, die zu einer Kompression der Vena brachiocephalica sinistra geführt hatte. Die Ursache für die Verschleppung des Cyanoacrylat-Embolisats aus der Ösophagusvarize in die systemische Zirkulation war ein ösophagovarizealer Kolleralkreislauf mit kranio-kaudaler Strömungsrichtung; dieser hatte sich durch den Druck der retrosternal lokalisierten Struma auf die Vena brachiocephalica ausgebildet.

Folgerung: Die Indikation zum Einsatz von Cyanoacrylat sollte bei einer Blutungslokalisation proximal des unteren Ösophagusdrittels nur mit größter Zurückhaltung gestellt werden, da ein vergleichbares Risiko auch für die Behandlung akuter Blutungskomplikationen portosystemischer varizealer Kreisläufe anzunehmen ist.

Abstract

History and clinical findings: A 79-year-old man was admitted with a history of recent haematemesis and tarry stools. 4 years before he had undergone a subtotal thyroidectomy for hyperthyroidism.

Investigations: He was anaemic (haemoglobin 7.2 g/dl, haematocrit 23 %). At the transition between the upper and middle third of the oesophagus gastroscopy revealed a bleeding oesophageal varix.

Treatment and course: The bleeding varix was sclerosed with polidocanol. 3 erythrocyte concentrates were administered. Massive bleeding 2 days later was controlled with intravaricose injection of cyanoacrylate (Histoacryl^®). The patient died 6 weeks later from progressive cardiovascular failure. Autopsy revealed the cause of death as right heart failure with extensive foreign-body pulmonary emboli identified as thrombotic material containing polymerized cyanoacrylate found in the previously injected oesophageal varix. Also discovered was a retrosternal goitre which had compressed the brachiocephalic vein. Cause of the »washing-out« of the cyanoacrylate embolus from the varix into the systemic circulation was an oesophagovaricose collateral circulation in a cranio-caudal direction; this had been formed by the pressure of the retrosternal goitre on the brachiocephalic vein.

Conclusion: Cyanoacrylate injection into a varix above the lower third of the oesophagus should only be done under strict indication. A similar risk as that described in this case potentially exists in the treatment of acute bleeding from a portosystemic varicose circulation.