Zusammenfassung:
Anamnese und klinischer Befund: Eine 62jährige Patientin wurde bewußtlos aufgefunden. Auf dem Transport in die Klinik mußte sie mehrfach reanimiert werden. Bei der Aufnahme waren die Pupillen weit und lichtstarr; die Kreislaufverhältnisse waren instabil. Die Körpertemperatur lag bei 28°C rektal. Eine Anamnese konnte erst nach mehreren Tagen erhoben werden: Diabetes mellitus (behandelt mit Metformin und Glimepirid), beginnende Niereninsuffizienz (Kreatinin i.S. ca. 1,5 mg/dl); biventrikuläre Herzinsuffizienz; koronare Herzkrankheit; Debilität.
Untersuchungen: Auffällig war eine ausgeprägte Laktatazidose (Laktat 45,3 mmol/l; pH 6,6). Toxikologische Screeningtests waren negativ.
Therapie und Verlauf: Da die Anamnese zunächst nicht zu erheben war, erfolgte initial eine symptomatische Therapie der Laktatazidose. Mit konventionellen Methoden war weder eine Korrektur der Azidose noch eine Kreislaufstabilisierung zu erreichen. Erst unter Einsatz einer kontinuierlichen veno-venösen Hämodiafiltration mit bikarbonatgepufferter Substitutionslösung kam es zu einer Stabilisierung und zu einer Reduktion des Katecholaminbedarfes. Die neurologische Untersuchung wurde durch Ableitung akustisch und sensorisch evozierter Potentiale ergänzt. Im weiteren Verlauf kam es zu einer Restitutio ad integrum. Der aufgrund der Anamnese bestehende Verdacht auf eine Metformin-induzierte Laktatazidose konnte schließlich durch entsprechende Analysen bestätigt werden.
Folgerung: Metformin sollte nur unter genauer Beachtung der Kontraindikationen - insbesondere einer beginnenden Niereninsuffizienz - eingesetzt werden. Zur Behandlung einer schweren Laktatazidose kann der frühzeitige Einsatz einer kontinuierlichen venovenösen Hämodiafiltration mit einer bikarbonat-gepufferten Substitutionslösung empfohlen werden. Das gute neurologische Ergebnis im vorliegenden Fall dürfte im wesentlichen auf die ausgeprägte Hypothermie zurückzuführen sein.
Abstract:
History and admission findings: A 62-year-old woman had been found unconscious on her bed. She had to be resuscitated several times in the ambulance on the way to hospital. On admission her pupils were dilated and fixed, the cardiovascular system was unstable. Her rectal temperature was 28°C. She was a diabetic being treated with metformin and glimepiride and was in incipient renal failure (serum creatinine 1.5 mg/dl). She was also in heart failure due to coronary heart disease and was in a debilitated State.
Investigations: She had marked lactacidosis (lactate 45.3 mmol/l; pH 6.6). Toxicological screening tests were negative.
Treatment and course: In the absence of a history she was at first treated symptomatically. Conventional management of the lactacidosis neither corrected the acidosis nor stabilized the circulatory system. Continuous veno-venous haemodialysis with bicarbonate-buffered solutions succeeded in reducing the need for catecholamines. Neurological examination was supplemented by recording acoustic and sensory evoked potentials. Suspected metformin-induced lactacidosis was confirmed by appropriate tests. Three weeks after admission she was well enough to be transferred to a normal medical ward and ultimately discharged without further complications.
Conclusion: Metformin should only be prescribed if the contraindications, in particular renal failure are carefully monitored. Severe lactacidosis should be treated early with continuous veno-venous haemodialysis with bicarbonate-buffered substituting fluids. The good neurological results in this case are probably largely due to the marked hypothermia.
