Morphin-Intoxikation bei chronischer Niereninsuffizienz: Morphin-6-Glucuronid als pharmakologisch aktiver Morphin-Metabolit

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Eine 57jährige Patientin mit metastasierendem Ovarialkarzinom und chronischer Niereninsuffizienz wurde wegen eines akuten lumbospondylogenen Schmerzsyndroms zur Morphinbehandlung stationär aufgenommen, nachdem sie auf eine ambulante analgetische Therapie nicht genügend angesprochen hatte. Bei Eintritt präsentierte sich die bewußtseinsklare Patientin in schmerzbedingt deutlich reduziertem Allgemeinzustand und mit einer ausgeprägten Klopfdolenz im Bereich der Lendenwirbelsäule. Bei beiderseits positiven Lasègue-Zeichen fanden sich keine motorischen oder sensiblen Ausfälle.

Therapie und Verlauf: Am 7. Tag der Morphintherapie kam es zu einer Somnolenz mit schwerer Atemdepression. Bei klinischen Hinweisen auf eine Überdosierung wurde umgehend der Opioidantagonist Naloxon intravenös verabreicht. Daraufhin besserte sich das Atemmuster. Die Somnolenz hielt über 48 Stunden lang an und ging erst durch wiederholte Naloxongaben zurück.

Folgerungen: Nach Ausschluß metabolischer und intrakranieller Ursachen muß eine Akkumulation von Morphin-6-Glucuronid (M6G) angenommen werden. M6G wird in der Leber aus Morphin gebildet. Es durchdringt die Blut-Hirn-Schranke, bindet mit starker Affinität an den Opiatrezeptor und weist eine hohe analgetische Aktivität auf. Da M6G über die Niere ausgeschieden wird, kumuliert dieser Metabolit bei Niereninsuffizienz und kann so zu schweren Intoxikationen führen. Das Wissen um diese Kumulationsgefahr und die entsprechende Dosisanpassung des Morphins bei Patienten mit Niereninsuffizienz sind von großer klinischer Bedeutung.

Abstract

History and admission findings: A 57-year-old woman with metastasizing ovarian cancer and chronic renal failure was admitted for morphine treatment of an acute lumbospinal pain syndrome, ambulant treatment with analgesics having failed provide adequate pain relief. On admission due to pain the concious patient presented with reduced general condition and lumbal pain sensitive to tapping. Lasègue's sign was positive on both sides, no other disturbed neurological functions were found.

Treatment and course: On the 7^th day of morphine administration she became somnolent and breathing became markedly depressed, indicating overdosage, metabolic and intracranial causes having been excluded. Naloxone, an opioid antagonist, was given i.v. and the breathing pattern improved. But drowsiness continued for another 48 hours and only regressed after repeated doses of naloxone.

Conclusions: Morphine-6-glucuronide (M6G), formed from morphine in the liver, accumulates in blood and penetrates the blood-brain barrier, binding with strong affinity to opiate receptors and exerts a strong analgesic effect. As M6G is excreted by the kidney, its concentration rises in renal failure and can lead to severe intoxication. Morphine dosage must therefore be carefully controlled in patients with renal failure.