Hirninfarkt durch eine paradoxe Embolie nach Varizen-Operation

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Eine 70jährige Patientin erlitt 10 Tage nach einer Varizen-Operation eine akut einsetzende Symptomatik mit rechtsseitigem sensomotorischen Hemisyndrom und globaler Aphasie. Es bestanden eine Bewußtseinstrübung, eine Deviation conjugée nach links, Beugesynergysmen der Extremitäten auf Schmerzreize rechts, leicht rechtsbetonte Muskeleigenreflexe und ein rechts positives Zeichen nach Babinski.

Untersuchungen: In der ersten kranialen computertomographischen Bildgebung etwa eine Stunde nach dem Initialereignis wurden keine sicheren ischämischen Läsionen des Cerebrums, jedoch ein »dense artery sign« in der A. cerebi media links nachgewiesen. In den computertomographischen Kontrolluntersuchungen demarkierte sich ein Teilinfarkt im Stromgebiet der linksseitigen A. cerebri media ohne ausgedehnte Beteiligung des Cortex. Dopplersonographisch gelang der Nachweis eines Verschlusses der A. carotis interna links. Duplexsonographisch fanden sich keine Hinweise auf eine vorbestehenden Gefäßsklerose. In der transösophagealen Echokardiographie wurde ein offenes Foramen ovale mit Rechts-Links-Shunt nachgewiesen.

Therapie und Verlauf: Aufgrund der initial vermuteten und nach den Ergebnissen der Zusatzuntersuchungen als sicher geltenden kardioembolischen Genese des Hirninfarktes erfolgte unmittelbar eine effektive intravenöse Antikoagulation. Im klinischen Verlauf bildete sich die globale Aphasie zurück. Es war eine kontinuierliche Mobilisation bis in den Rollstuhl bei allerdings fortbestehendem rechtsseitigen sensomotorischen Hemisyndrom möglich. Eine neurologische Rehabilitation wurde begonnen und eine dauerhafte orale Antikoagulation geplant.

Folgerung: In diesem Fall ist ein kausaler Zusammenhang zwischen einer vorausgegangenen Varizenoperation und einer paradoxen Thrombembolie mit konsekutiver Hirnembolie wahrscheinlich. Varizenoperationen stellen daher bei Patienten mit einem offenen Foramen ovale ein mögliches Schlaganfallrisiko dar.

Abstract

History and clinical findings: A 70-year-old woman developed an acute right-sided hemiparesis and global aphasia 10 days after saphenous vein stripping of varicosities. Initially, she presented with somnolence, conjugated to the left, flexor synergism of the right extremities, exaggeration of knee and ankle jerks and extensor plantar responses on the right side.

Investigations: The initial cranial computed tomography one hour after the onset of symptoms did not show reliable signs of cerebral ischaemia but a »dense artery sign« of the left middle cerebral artery. Repeat computed tomography then revealed a partial, mainly subcortical, infarction of the left middle cerbral artery territory. Doppler sonography revealed an occlusion of the left internal carotid artery. In duplex sonography there was no evidence of arteriosclerosis. Transesoephageal echocardiography revealed a patent foramen ovale with right-to-left shunt.

Treatment and course: Immediately after admission intravenous anticoagulation was initiated because of the suspected cardioembolic origin of the stroke. During hospitalization the global aphasia regressed and a continuing mobilization was achieved while the right-sided hemiparesis persisted. The neurological rehabilitation was initiated and continuous oral anticoagulation was planned.

Conclusion: This case suggests a causal relationship between previously performed vein stripping and paradoxical embolism resulting in a stroke. For patients with patent foramen ovale, vein stripping may be associated with an increased stroke risk.