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DOI: 10.1055/s-2007-960610
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York 2007
Rationelle Diagnostik genitaler Infektionen
Publication History
Publication Date:
26 February 2007 (online)
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Vulvitis
Diagnostik und Differenzialdiagnostik. Die Vulvitis ist eine flächenhafte Dermatitis. Zur Diagnose müssen daher die beiden Bereiche Frauenheilkunde und Dermatologie berücksichtigt werden. Die Vulvitis kann primär infolge einer exogenen Schädigung der Haut und anschließender Infektion mit der Standortflora zustande kommen, aber auch Folge eines ständigen Fluor genitalis oder einer Infektion mit Bakterien, Pilzen oder Viren sein, die zum Teil venerisch übertragen werden ([Tab. 1]). Sekundäre Vulvitiden treten im Zusammenhang mit anderen, oft internistischen Grundleiden auf, wobei Disposition und Ätiologie der Entzündung oft nicht voneinander abzugrenzen sind.
Tabelle 1 Unspezifische und spezifische Infektionen der Vulva bakteriell Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Corynebacterium minutissimum, C. tenuis, Neisseria gonorrhoeae mykotisch Candida spp., Candida (Torulopsis) glabrata, Trichophyton spp., Epidermophyton floccosum venerisch Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, Chlamydia trachomatis L1-L3, Calymmatobacterium granulomatis, Herpes-simplex-Virus Typ 1, Typ 2, Papillomavirus parasitär Phthirus pubis, Sarcoptes scabiei sonstige Actinomyces israelii, Mycobacterium tuberculosis var. hominis
Häufigkeit und Vorkommen. Die Vulvitis ist eine Erkrankung, die in allen Altersgruppen vorkommt, besonders die primäre bzw. unspezifische Form. Die Häufigkeit der Entzündung ist durch prädisponierende Faktoren bestimmt, wobei dem Fluor genitalis eine maßgebliche Funktion zukommt ([Tab. 2]). In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle ist die Vulvitis Teil einer ausgedehnten Entzündung des Genitale, so dass eine isolierte Betrachtung nicht sinnvoll ist. Auch die Kausalkette Diabetes mellitus - Adipositas - Schweiß - Intertrigo ist schwer klassifizierbar. Außerdem begünstigen andere Erkrankungen (z. B.Psoriasis), Alter oder genetische Faktoren bestimmte Formen der Vulvitis.
Tabelle 2 Prädisponierende ätiologische Faktoren der Vulvitis mechanisch Kleidung, Vorlagen, Kohabitation, Masturbation, Rasur, Sport, psychogener Pruritus, Filzläuse, intestinale Parasiten chemisch Intimhygiene, intravaginale Antikonzeption, Kunstfaserwäsche, Verätzung aktinisch Radiatio therapeutisch Antibiotika, Immunsuppressiva, Zytostatika, Kortikoide, Ovulationshemmer mikrobiologisch Harnweginfektion, Kolpitis, Zervizitis, AIDS sonstige Alter, genetische Faktoren, Erkrankungen (z. B. Psoriasis), Verwahrlosung
Symptome. Die Symptome der Vulvitis entsprechen denen der Infektion an anderen Hautstellen. Die vorherrschenden Beschwerden am Genitale sind:
Juckreiz, Brennen, Nässen, Berührungsschmerz, Wundgefühl sowie sog. externe Dysurie und Dyspareunie.
Objektive Befunde können Pusteln, Furunkel, Abszedierung, Ödem, Infiltration, Lymphadenitis und allgemeine Reaktion sein.
Bakterien
Erregerspektrum. Eine Vielzahl bakterieller Erreger kann eine Vulvitis auslösen. Staphylococcus aureus (kultureller Nachweis) ist im Vulvabereich der Erreger von Follikulitiden und Furunkeln, z. B. nach Traumatisierung der Haut (Rasur, eng anliegende Kleidung). Als Disposition sind u. a. Diabetes mellitus sowie Immundefekte in Betracht zu ziehen. Eine Sonderform der nicht nur durch Staphylokokken hervorgerufenen Infektion stellt die Hidradenitis suppurativa dar.
Erysipel, Zellulitis und Pyodermie sind typische, meist durch Streptococcus pyogenes hervorgerufene Entzündungen (Nachweis auf Selektivnährboden, Differenzierung) ([Abb. 1]).
Mikrotrauma als entscheidende Ursache für eine Infektion mit Staphylokokken oder Streptokokken. Abb. 1 Vulvitis nach Infektion mit Streptokokken der Gruppe A.Im Gegensatz zu grampositiven Kokken sind gramnegative Kokken im Vulvabereich eine ausgesprochene Rarität; hier ist die Vulvitis mit Neisseria gonorrhoeae (kultureller Nachweis) beim Kind zu nennen.
Papulöse, später ulzerierende Erosionen, vor allem im Bereich der Labien, häufig assoziiert mit einer Lymphknotenschwellung, sind Hinweis auf eine Infektion mit Treponema pallidum (Fluoreszenztest, Dunkelfeldmikroskopie, TPHA-Test, Cardiolipin-Mikroflockungstest, IgM-Antikörpernachweis). In Deutschland war die Prävalenz in den vergangenen Jahrzehnten ausgesprochen niedrig; wegen der erheblichen Häufigkeit in den östlichen Nachbarländern muss Treponema pallidum jedoch wieder in Betracht gezogen werden.
Weitere, gelegentlich im Bereich der Vulva lokalisierte und der Vollständigkeit halber zu nennende Infektionen sind:
-
das Erythrasma, hervorgerufen durch Corynebacterium minutissimum (gefärbtes Direktpräparat u. a.),
-
die Trichomykose durch Corynebacterium tenuis (Kultur),
-
das Chancroid durch Hämophilus ducreyi (anaerobe Kultur, PCR!) und
-
die Donovanose, ausgelöst durch Calymmatobacterium granulomatis (Giemsa-gefärbtes Direktpräparat u. a.).
Eine an der Vulva relativ seltene Erkrankung stellt die Aktinomykose dar, hervorgerufen durch das Bakterium Actinomyces israelii. In einem brettharten Infiltrat finden sich gruppierte rote Knoten und Fistelungen. Die Diagnose basiert auf dem Drusennachweis im Eiter mittels Histologie, daneben auf der Kultur oder dem Tierversuch.
Die durch das Mycobacterium tuberculosis verursachte Tuberkulose der Vulva ist selten. Sie lässt sich klinisch schwer von der Aktinomykose abgrenzen. Beim Vulvabefall handelt es sich um eine postprimäre Manifestation. Sie ist gekennzeichnet durch Knötchenbildung und schmerzhafte Ulzeration an der Haut sowie Fistelung der befallenen Lymphknoten. Die Tuberkulinprobe ist deutlich positiv. Die Diagnose wird am schnellsten histologisch gesichert, da Kultur und Tierversuch 6 oder mehr Wochen Zeit erfordern.
Pilze
Neben den bakteriellen Infektionen der Vulva sind die mit Candida spp., darunter die mit Candida (Torulopsis) glabrata, von Bedeutung. Die vulväre Kandidose steht praktisch immer im Zusammenhang mit der vaginalen Erkrankung. Die typischen Symptome sind:
-
Juckreiz, gelegentlich bis hin zu brennenden Schmerzen,
-
Dysurie und
-
vaginaler Ausfluss ([Abb. 2]).
Die Inspektion zeigt neben Schwellung und Erythem mitunter auch Hautläsionen. Bestätigt wird die Diagnose durch das nativ-mikroskopische Bild, gelegentlich auch durch die Kultur. Achtung: Der kulturelle Pilznachweis bei der asymptomatischen Frau stellt keine Therapieindikation dar. Einsatz und Bewertung der Kultur sind also sorgfältig zu erwägen. Andererseits ermöglicht diese Methode eine Differenzierung der einzelnen Pilzarten (Candida krusei, Candida tropicalis, Candida pseudotropicalis u. a.) sowie ihrer Sensitivität gegenüber Antimykotika, was bei chronisch rezidivierender Kandidose von therapeutischer Bedeutung sein kann. Bei Therapieresistenz von Pilzinfektionen muss auch an die seltene Infektion mit Trichophyton spp. oder Epidermophyton gedacht werden. Die Trichophytie ist selten im Vulvabereich und nur in Ausnahmen in der Scheide lokalisiert. Prädilektionsstellen sind die Oberschenkelinnenseiten und Schenkelbeugen.
Pilzinfektionen der Vulva werden meistens durch Candida-Arten hervorgerufen, selten sind Trichophyton oder Epidermophyton. Die Indikation zur Therapie der Kandidose orientiert sich am klinischen Bild. Der kulturelle Pilznachweis reicht allein nicht aus!Viren
Die in der Gynäkologie bedeutsamen Viren befallen häufig zugleich Vulva, Perineum, Darm, Vagina und Cervix uteri. Unter den sexuell übertragbaren Erkrankungen stehen Herpes genitalis und die Condylomata acuminata im Vordergrund. Gelegentlich kann es im Bereich des N. genitofemoralis oder des Plexus pudendus auch zum Herpes zoster kommen.
Herpes genitalis. Die Symptome an der Vulva sind häufig unspezifisch, besonders dann, wenn eine bakterielle Superinfektion vorliegt. Häufig wird ein Herpes genitalis auch als chronische vulväre Kandidose eingestuft bzw. fehldiagnostiziert. Bei typischem Verlauf bestehen jedoch Bläschen, die nach einigen Tagen in kleine Ulzerationen übergehen (zur Labordiagnostik s. u.). Beide Stadien bestehen bis zur spontanen Remission nebeneinander ([Abb. 3]).
Abb. 3 Primärer Herpes genitalis im Ulkusstadium (8 Tage nach Infektion).Condylomata acuminata. Condylomata acuminata, hervorgerufen durch das Human Papilloma-Virus (HPV), können einzeln oder in Gruppen Damm, Vulva, Introitus, aber auch Scheide und Portio befallen. Fluor vaginalis bzw. Scheideninfektionen begünstigen ihre Entstehung und Ausbreitung. Die Diagnose erfolgt klinisch, histologisch und mittels Hybridisation. High-risk-HPV-Typen finden sich in der Regel nicht oder sekundär.
Parasiten
Phthiriasis pubis. Auslöser ist die Filzlaus, Phthirus pubis. Die Filzläuse befallen vorwiegend die Schamgegend, finden sich aber z. T. auch an anderen behaarten Körperstellen. Bereits mit dem bloßen Auge, besser noch bei Lupenbetrachtung, sind die Filzläuse und ihre Nissen am Haarschaft zu erkennen. Blaugraue winzige Flecken, sog. „Taches bleues”, markieren die Bissstellen, die Juckreiz verursachen können. Bei Patientinnen mit Phthiriasis pubis müssen venerische Erkrankungen ausgeschlossen werden.
Skabies. Die Skabies oder Krätze wird verursacht durch die Milbe Sarcoptes scabiei. Das Weibchen dringt in das Stratum corneum der Haut ein und setzt dort Eier und Kot ab. Die Milbengänge sind bis zu 1,5 cm lang. An ihrem distalen Ende kann der Parasit aufgesucht, mit einer Nadel herausgehoben und mit der Lupe oder dem Mikroskop identifiziert werden. Der Milbenbiss verursacht heftigen Juckreiz, was zu den typischen Kratzeffloreszenzen und Sekundärinfektionen führt. Die Prädilektionsstellen der Skabies sind Mons pubis, Nabel und Unterbauch, aber auch Axilla, Streck- und Beugeseite der Arme und die Fingerfalten.
Typische Befunde der Skabies sind Kratzeffloreszenzen und Sekundärinfektionen an Mons pubis, am Nabel und am Unterbauch.Literatur
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Prof. Dr. U. B. Hoyme
HELIOS Klinikum Erfurt · Akademisches Lehrkrankenhaus der Friedrich-Schiller-Universität Jena · Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
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