Perioperatives Management der medikamentösen Therapie mit Antirheumatika - was ist gesichert?

Zusammenfassung

Medikamente können sich negativ auf den Erfolg operativer Eingriffe auswirken oder Notfallsituationen hervorrufen, indem sie das Infektionsrisiko erhöhen oder die Wundheilung verzögern. Dies gilt insbesondere für die in der Rheumatologie verwendeten Substanzen mit ihrer oft immunsuppressiven Wirksamkeit. Ein frühzeitiges präoperatives Absetzen bringt jedoch den Nachteil mit sich, dass die Grundkrankheit, z. B. rheumatoide Arthritis, in einen Schub gerät. Ein Vorgehen auf der Basis kontrollierter Studien, die diese Probleme untersucht haben, wäre hier die bestmögliche Lösung, solche Studien gibt es jedoch bisher nur für Methotrexat, wo eine präoperative Fortsetzung der Therapie sich als vorteilhaft erwiesen hat. Bei Antimalariamitteln oder Sulfasalazin sprechen jahrzehntelange Erfahrungen gegen ein erhöhtes perioperatives Risiko, Cyclosporin und Azathioprin - bei fehlenden Studiendaten - können wegen ihrer kurzen Halbwertszeit (HWZ) problemlos für einige Tage abgesetzt werden, ohne dass ein Wirkverlust zu befürchten ist. Problematischer ist die Einschätzung für Leflunomid, eine Substanz mit langer HWZ und Hinweisen für mögliche perioperative Probleme. Ebenso erlauben die bisher vorhandenen offenen, meist retrospektiven Studien keine sichere Einschätzung des Risikos bei TNF-Blocker-Therapie. Wegen des allgemein etwas erhöhten Infektionsrisikos unter dieser Therapie ist hier bislang zu einem vorsichtigen Prozedere entsprechend den publizierten Guidelines zu raten, die ein Absetzen 2 - 3 HWZ vor Eingriff und Wiederbeginn nach Wundheilung empfehlen. Bei den neueren Biologika wie Rituximab oder Abatacept existieren bisher keine speziellen Erfahrungen oder konkreten Empfehlungen, ein ähnliches Vorgehen erscheint daher sinnvoll.

Abstract

Postoperative risks of infection or wound healing complications might be increased by antirheumatic drug treatment, especially by DMARDs and TNF inhibitors. Long-term discontinuation of treatment, however, might induce a flare in disease activity. Unfortunately, controlled studies (RCT) balancing the risk of complications against the risk of flare are sparse. Only for methotrexate has perioperative continuation of treatment been shown to be safe in most cases. For antimalarials and sulfasalazine studies are lacking but decades of experience without a sign of risk speak against discontinuation. No studies exist also for cyclosporine and azathioprine, but because of short half-life of both drugs a short discontinuation seems to be sufficient and unproblematic. Several open studies with conflicting results signal possible postoperative risks for leflunomide. Because of the extremely long half-life a proven risk elevation would make a wash-out procedure necessary so controlled studies to solve this question are urgently needed. Open retrospective studies and case reports produce conflicting data also for estimation of the perioperative risk of TNF inhibitors. Considering the generally higher risk of infection with TNF blocking agents, it seems appropriate to follow the guidelines recommending discontinuation 2 - 3 half-lives before surgical intervention and resumption after wound healing as long as controlled studies are still lacking. For the newer biologics rituximab and abatacept, no perioperative experience exists up to now.

DMARDs - TNF-alpha-Hemmstoffe - perioperatives Management - Infektionen - Wundheilung

DMARDs - tumour necrosis factor inhibitors - perioperative management - infection - wound healing

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