Akut- und intensivmedizinische Therapie des ischämischen Schlaganfalls

Kernaussagen

Rekanalisationstherapien

Die systemische Thrombolyse innerhalb der ersten drei Stunden mittels rtPA stellt weiterhin die einzige zugelassene Therapie der zerebralen Ischämie dar.

Obwohl die Wirksamkeit der Thrombolyse gut belegt ist, wird sie auch heute noch zu selten angewendet.

Moderne Diffusions- und Perfusions-MRT‐Sequenzen erlauben es, ein bildmorphologisches Surrogat für das durch eine Rekanalisationstherapie potenziell rettbare Gewebe zu definieren. Das als Mismatch-Konzept bezeichnete Auswahlverfahren scheint auch eine Thrombolyse im erweiterten Zeitfenster nach drei Stunden zu ermöglichen. Randomisierte Studien hierzu werden derzeit durchgeführt.

Als experimentelles Verfahren wird derzeit die Ultraschall-gestützte Thrombolyse erprobt.

Die intraarterielle Thrombolyse ist speziell bei Verschlüssen von großen hirnversorgenden Gefäßen eine wichtige Alternative zur intravenösen Therapie. Zudem bietet sie die Möglichkeit eine dem Verschluss des Gefäßes eventuell zugrundeliegende Stenose interventionell zu behandeln.

Die Kombination aus intravenöser und intraarterieller Thrombolyse wird als Bridging-Verfahren bezeichnet und kommt derzeit insbesondere für Infarkte der hinteren Zirkulation zur Anwendung.

Verschlüsse der A. basilaris stellen eine seltene, aber die gefährlichste Form des Schlaganfalles dar (unbehandelt Mortalität um 90 %). Hier werden derzeit meist primär intraarteriell-interventionelle oder Bridging-Verfahren verwendet. Nach den Ergebnissen neuer Studien scheint es jedoch gerechtfertigt, in Situationen, in denen eine intraarterielle lokale Intervention nicht durchführbar ist, eine systemische Lysetherapie durchzuführen.

Operative Dekompression bei raumfordernden Infarkten

Die dekompressive Hemikraniektomie ist eine Möglichkeit zur Behandlung des malignen Mediainfarktes. Die Ergebnisse randomisierter Studien (z. B. DESTINY‐ Studie), die diese operative Therapie mit dem bestmöglichen konservativen Vorgehen vergleichen, werden in Kürze vorliegen. Erste Ergebnisse belegen eine Verringerung der Mortalität durch die operative Therapie.

Bei raumfordernden Kleinhirninfarkten ist die Indikation zur Dekompression und Liquorableitung mittels externer Ventrikeldrainage (EVD) frühzeitig zu stellen, um eine lokale Kompression des Hirnstammes zu verhindern. Die Anlage einer EVD alleine ist aufgrund der zu erwartenden Hirnstammkompression durch lokale Druckphänomene nicht zu rechtfertigen.

Hypothermie

Der Hypothermie kommt derzeit aufgrund fehlender randomisierter Studien ein lediglich experimenteller Ansatz zu. Fragen zu Dauer und Beginn, Hypothermietiefe, Beatmungsmethoden, Methoden zur Induktion und Erhaltung der Hypothermie, Wiedererwärmung und geeigneter Flüssigkeits- sowie Elektrolytbalance müssen durch weitere klinische Studien noch geklärt werden.

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