Die Wegener Granulomatose: Klinik, Diagnose und Therapie anhand eines Fallberichts und einer Literaturübersicht

Zusammenfassung

Einleitung: Die Erstmanifestation einer Wegener'schen Granulomatose (WG) zeigt sich häufig im Kopf- und Halsbereich. Die Erkrankung ist durch nekrotisierende Granulome, die den oberen und unteren Respirationstrakt betreffen, durch eine nekrotisierende Vaskulitis mittlerer und kleiner Gefäße und eine rasch progrediente Glomerulonephritis charakterisiert. Eine zügige Diagnosestellung ist von großer Bedeutung, da die Erkrankung unbehandelt letal endet.

Methodik: Anhand der Fallbeschreibung einer Patientin mit zunächst beiderseitigen, therapierefraktären otologischen Manifestationen („Mastoiditis”), konsekutiven Hirnnervenausfällen und einer Thrombose des Sinus sigmoideus sollen die Probleme der Diagnosefindung - im vorliegenden Fall waren ANCA über Monate negativ - und die Durchführung einer medikamentösen Remissionsinduktion und -erhaltung vorgestellt und anhand der Literatur diskutiert werden.

Schlussfolgerung: Bei der potentiell letalen WG ist der HNO-Arzt oft mit den vielfältigen Erstsymptomen der Erkrankung konfrontiert. Eine rasche Diagnosefindung und immunsuppressive Therapieeinleitung ist lebenswichtig. Dies ist gerade im Frühstadium der Erkrankung, in der sich in etwa 50 % der Fälle noch keine ANCA nachweisen lassen, aber oft problematisch. Da es sich bei der WG um eine Systemerkrankung handelt, sollte frühzeitig ein interdisziplinärer Ansatz gewählt werden.

Abstract

Introduction: Wegener's granulomatosis (WG) is a vasculitis that effects the upper and lower part of the respiratory tract and the kidneys. Untreated the disease results in death within weeks or months. The diagnosis is based on clinical criteria, level of antineutrophil cytoplasmatic antibodies (ANCA) and signs of granulomatous necrotizing vasculitis in histology.Methods: A case of an 18-year-old woman with initially symptoms of bilateral „mastoiditis” and weakness of her facial nerve is described. In this case ANCA levels remained normal for 3 months and persistent otological symptoms were predominant. The further clinical course was characterized by neurological problems (Palsy Nn. VII, IX, XII and thrombosis of the right sigmoid sinus). The initial therapy consisted of Prednisone 100 mg and Cyclophosphamide 100 mg daily. The patient has been treated successfully with Methotrexate 20 mg 1 ×/week and Prednisone 15 mg/die for 4 months now.Conclusion: A common clinical presentation of WG involves the upper respiratory tract. Therefore ENT-specialists should be familiar with the disease. Especially in cases of persistent signs of bilateral „Mastoiditis” and neurological symptoms WG should be ruled out as differential diagnosis. A close interdisciplinary cooperation is essential for therapy and follow-up, because systemic involvement is the limiting prognostic factor.

Schlüsselwörter

Wegener'sche Granulomatose - HNO-Beteiligung - Diagnose - Therapie

Key words

Wegener's granulomatosis - clinical presentation - therapy

Literatur

• 1 Wegener F. Über generalisierte septische Gefäßerkrankungen.  Verh Dtsch Ges Pathol. 1936;  29 202-209
• 2 Godman G C, Churg J. Wegener's granulomatosis: pathology and review of the literature.  Arch Pathol. 1954;  58 533-553
• 3 Melms A. Vaskulitiden des ZNS.  In: Brandt T, Dichgans J, Diener HC (Hrsg). Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen, 3. Auflage. Stuttgart, Berlin, Köln; Kohlhammer 1998: 329-347
• 4 Jennette J C. et al . Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference.  Arthritis Rheum. 1994;  37 187-192
• 5 Nagai H. et al . Clinical Review of Wegener's Granulomatosis.  Acta Otolaryngol. 2002;  Suppl 547 50-53
• 6 Zach R. et al . Klinische Erfahrung mit der Wegenerschen Granulomatose aus nephrologischer Sicht.  Wien Klin Wschr. 1991;  103/17 528-532
• 7 Schmitt W H. et al . ANCA-assoziierte Vaskulitiden (AAV).  HNO. 1997;  45 477-491
• 8 Nagai H. et al . Clinical Review of Wegener's Granulomatosis.  Acta Otolaryngol. 2002;  Suppl 547 50-53
• 9 Zach R. et al . Klinische Erfahrung mit der Wegenerschen Granulomatose aus nephrologischer Sicht.  Wien Klin Wschr. 1991;  103/17 528-532
• 10 Schmitt W H. et al . ANCA-assoziierte Vaskulitiden (AAV).  HNO. 1997;  45 477-491
• 11 Albegger K. Wegener Granulomatose.  In: Naumann H. Oto-Rhino-Laryngologie in Klinik und Praxis, Band 2. Stuttgart; Thieme Verlag 1994: 202-211
• 12 van der Woude F J, Rasmussen N, Lobatto S. et al . Autoantibodies against neutrophils and monocytes: tool for diagnosis and marker of disease activity in Wegener's granulomatosis.  Lancet. 1985;  i 425-429
• 13 Csernok E, Lüdemann J, Gross W L. et al . Ultrastructural localization of proteinase 3, the target antigen of anticytoplasmatic antibodies circulating in Wegener's granulomatosis.  Am J Path. 1990;  137 1113-20
• 14 Falk R J, Terrell R S, Charles L A. et al . Anti-neutrophil cytoplasmatic antibodies induce neutrophils to degranulate and produce oxygen radikals in vitro.  Proc Natl Sci USA. 1990;  87 4115-4119
• 15 Csernok E, Ernst M, Schmitt W H. et al . Activated neutrophils express proteinase 3 on their plasma membrane in vitro and in vivo.  Clin Exp Immunol. 1994;  95 244-250
• 16 Gross W L, Csernok E, Schmitt W H. Antineutrophil cytoplasmatic antibodies: immunobiological aspects.  Klin Wochenschr. 1991;  69 558-566
• 17 Gross W L. Immunopathogenesis of vasculitis.  In: Klippel JH, Dieppe PA (eds). Rheumatology, chapter 7.19, 3rd edn. London; Mosby 2003
• 18 Stegemann C A, Cohen Tervaert J W, Sluiter W J. et al . Persistent carriage of Staphylococcus aureus and relapse rate of Wegener's granulomatosis.  Ann Intern Med. 1994;  120 12-20
• 19 Voswinkel J, Müller A, Lamprecht P. et al . Does ANCA formation result from an antigen-triggered immune response in Wegener's endonasal inflamed tissue?.  Cleve Clin J Med. 2002;  69-Suppl 2SII-159. abstract
• 20 Jayne D. for the European Vasculitis Study Group (EUVAS) . Update on the European Vasculitis Study Group trials.  Curr Opin Rheumatol. 2001;  13 48-55
• 21 Jayne D, Rasmussen N, Andrassy K. for the European Vasculitis Study Group . A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil antibodies.  N Eng J Med. 2003;  349 36-44
• 22 Langford C A, Talar-Williams C, Barron K S. et al . A staged approach to the treatment of Wegener's granulomatosis: induction of remission with glucocorticoids and daily cyclophosphamide switching to methotrexate for remission maintenance.  Athritis Rheum. 1999;  42 2666-2673
• 23 Metzler C, Fink C, Lamprecht P. et al . Maintenance of remission with leflunomide in Wegener's granulomatosis.  Rheumatology. 2004;  43 315-320
• 24 Lamprecht P. Aktuelle Aspekte ANCA-assoziierter Vaskulitiden.  Med Klin. 2004;  99 518-522
• 25 Birck R, Warnatz K, Lorenz H M. et al . 15-Desoxyspergualin in patients with refractory ANCA-associated systemic vasculitis: a six-month open-label trial to evaluate safety and efficiaty.  J Am Soc Nephrol. 2003;  14 440-447
• 26 Lamprecht P, Vosswinkel J, Lilienthal T. et al . Effectiveness of TNF-a blockade with infliximab in refractory Wegener's granulomatosis.  Rheumatology. 2002;  41 1303-1307
• 27 Gross W L. Klassifikation nekrotisierender Vaskulitiden.  Internist. 1993;  34 599-614
• 28 Young D S. Vasculitis of the nervous system.  Curr Opin Neurol. 2004;  17 317-336
• 29 Aasaröd K, Iverson B, Hammerström J, Bostad L, Vatten L, Jöstad S. Wegener's granulomatosis: clinical course in 108 patients with renal involvement.  Nephrol Dial Transplant. 2000;  15 611-618
• 30 Reinhold-Keller E, Beuge N, Latza U, de Groot K, Rudert H, Nolle B. et al . An interdisciplinary approach to the care of patients with Wegener's granulomatosis.  Athritis Rheum. 2000;  43 1021-1032
• 31 Boomsma M M, Stegemann C A, van der Leij M J, Oost-Kort W W, Hermans J, Kallenberg C GM. et al . Prediction of relapses in Wegener's granulomatosis by measurement of antineutrophil cytoplasmatic antibody levels: a prospective study.  Arthritis Rheum. 2000;  43 2025-2033
• 32 Girard T, Mahr A, Noel L H, Cordier J F, Lesavre P, Andre M H. et al . Are antineutrophil cytoplasmatic antibodies a marker predictive of relapse in Wegener's granulomatosis? A prospective study.  Rheumatology (Oxf.). 2001;  40 147-151
• 33 Westreich R W, Lawson W. Midline necrotizing nasal lesions: Analysis of 18 cases emphasizing radiological and serological findings with algorithms for diagnosis and management.  Am J Rhinol. 2004;  4 209-219
• 34 Rasmussen N. Management of ear, nose and throat manifestations of WG: an otorhinolaryngologist's perspective.  Curr Opin Rheumatol. 2001;  13 3-11
• 35 Birck R, Warnatz K, Lorenz H M. et al . 15-Desoxyspergualin in patients with refractory ANCA-associated systemic vasculitis: a six-month open-label trial to evaluate safety and efficiaty.  J Am Soc Nephrol. 2003;  14 440-447
• 36 Lamprecht P, Voswinkel J, Lilienthal T. et al . Effectiveness of TNF-blockade with infliximab in refractory WG.  Rheumatology. 2002;  41 1303-1307