Diagnostik und Therapie der arteriellen Verschlusserkrankung der Becken- und Beingefäße

Zusammenfassung

Eine zuverlässige Diagnostik der arteriellen Verschlusserkrankung im Becken- und Beinbereich ist aufgrund der demographischen Entwicklungen und der immer differenzierter werdenden Therapieoptionen von besonderer Bedeutung. Auffälligkeiten des Pulsstatus und erniedrigte periphere Doppler-Verschlussdrucke sind neben der typischen Anamnese wichtige Hinweise, die durch die Bildgebung rasch objektiviert und spezifiziert werden können. Die Duplexsonographie hat aufgrund ihrer weiten Verbreitung und nebenwirkungsfreien Durchführung eine zentrale Rolle in der ersten Abklärung des Krankheitsbildes, ist aber in ihrer Qualität stark vom Untersucher und Gerät abhängig und durch die mangelnde Übersichtlichkeit ihrer methodenbedingten Darstellungsweise eingeschränkt. Operative Rekonstruktionen der Becken- und Beingefäße erfordern eine weitergehende Bildgebung. Eine zunehmende Aussagekraft hat in den letzten Jahren die kontrastmittelverstärkte MR-Angiographie gewonnen, die bei optimaler Qualität bereits eine genaue Operations- oder Interventionsplanung erlaubt und heute als Verfahren mit dem größten diagnostischen Potenzial angesehen wird. Die periphere CT-Angiographie bleibt dagegen bisher Sonderfällen vorbehalten. Der Einsatz der rein diagnostischen DSA beschränkt sich auf angiologische Problempatienten, Patienten mit bereits erfolgten operativen Gefäßrekonstruktionen oder Stent-Implantationen und auf solche, bei denen die Schnittbildverfahren zu keinen befriedigenden diagnostischen Ergebnissen führen. Aufgrund der verbesserten Patientenselektion bietet es sich heute an, die diagnostische DSA bei geeigneten Patienten mit der endovaskulären Therapie direkt zu kombinieren.

Abstract

A reliable diagnostic work-up of patients with a suspected peripheral arterial occlusive disease (PAOD) of the pelvic and leg arteries is of gaining interest, due to the increasing incidence of the disease and the wide spectrum of therapeutic options, that are available today. A pathologic puls-situation and a reduced ankle brachial pressure index as well as the medical history may give first signs for the existence of PAOD, which can be easily objectivated by imaging procedures. Duplexsonography plays a central role in the initial work-up of these patients. This method is widely used and free of side-effects. Its quality though is strongly dependant on the personal experiences and the equipment used. Further restrictions are related to the kind of image presentations that are linked to ultrasound of the peripheral vessels. CM-enhanced MR-angiography has faced increasing interest in the past years. This method ensures - when performed with modern equipment and high quality - a precise plan of surgical and interventional procedures and is regarded as the modality with the highest diagnostic potential. CT-angiography of the peripheral arteries is though limited to special cases. The use of a pure diagnostic DSA has been reduced to patients with special vascular problems, to patients who already underwent surgical reconstructions or stent implantations and to those patients, in whom the other imaging modalities did not allow a sufficient evaluation. Due to the improved selection of patients, in more and more patients diagnostic DSA procedures are now directly combined with endocvascular treatments.

Keywords

Peripheral arterial occlusive disease (PAOD) - duplexsonography - MR-angiography - digital subtraction agngiography (DSA)

Kernaussagen

Patienten

• Das Patientenkollektiv in einem überregionalen Gefäßzentrum ist stark selektioniert und unterscheidet sich von dem einer peripheren, nicht spezialisierten Klinik oder Praxis.

• Je höher der Selektionsgrad des Patientenkollektivs, desto höher ist der Anteil an älteren Patienten mit hoher Komorbidität, Patienten mit z. T. multiplen Voroperationen sowie PTA und Stent-Behandlungen.

• Die umschriebene singuläre Gefäßläsion sehen wir bei den Patienten, auch in Anbetracht der demographischen Entwicklung, immer seltener. Wichtiger wird demgegenüber die Beurteilung der hämodynamischen Relevanz von mittelgradigen Stenosen, die Bewertung ausgeprägter arteriosklerotischer Femoralisgabelveränderungen und die differenzierte Darstellung des peripheren „Run-offs”.

• Darüber hinaus nimmt der Anteil an vorbehandelten bzw. voroperierten Patienten zu, was die Durchführung und Interpretation diagnostischer Verfahren nicht erleichtert. Multimodale Diagnostik- und Therapiekonzepte kommen auch bei der pAVK zunehmend häufiger zur Anwendung.

Vorgehen

• Nach Erfassung des Pulsstatus und Messung der peripheren Dopplerverschlussdrucke, deren Durchführung jedem Arzt, der Patienten mit einer pAVK behandelt, möglich sein sollte, folgt in aller Regel die Duplexsonographie. Sie erlaubt bereits häufig eine richtungsweisende Therapieempfehlung, ist nicht invasiv und mit vergleichsweise geringen Kosten verbunden.

• Die MRA hat an Bedeutung gewonnen und steht insbesondere bei nicht vorbehandelten Patienten an zweiter Stelle in der bildgebenden Diagnostik. In Wertung der methodischen Vorteile der MRA (keine Strahlenexposition, keine Invasivität, geringe Nephrotoxizität, selten allergische Reaktionen) kann man die MRA im Anschluss an die Duplexsonographie als weiterführende angiographische Methode bei peripherer AVK empfehlen. Bei ca. jedem 10. Patienten wird die MRA allerdings im Vergleich zur i.a. DSA wichtige Fragen zur präoperativen Planung nicht vollständig beantworten können. Die Forschung auf dem Gebiet der Spulentechnologie und der ultraschnellen Bildgebung und vor allem die Entwicklung spezieller intravasaler Kontrastmittel ist allerdings nicht abgeschlossen, sodass von dieser Methode weitere Impulse zu erwarten sind.

• Für spezielle Fragestellungen und diffizile Therapieentscheidungen bleibt die i.a. DSA aus Sicht eines vaskulären Zentrums wichtiger Standard und lässt sich nicht vollständig durch andere Verfahren ersetzen [47]. Sinnvoll ist die Tendenz, durch die methodisch immer besser werdende FKDS und MRA-Diagnostik invasive arterielle Untersuchungen bereits in sog. „Interventionsbereitschaft” durchzuführen. Dies wird dazu führen, dass der Anteil rein diagnostischer i.a. DSA-Untersuchungen weiter zurückgeht und die Kapazität der Angiographie-Anlagen für die immer häufiger werdenden Interventionen genutzt werden kann.

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