Chirurgische Methodenwahl bei der Magenperforation

Zusammenfassung

Die eindrückliche Symptomatik der Magenperforation ist zu Beginn durch eine chemische Peritonitis bedingt, die nach 12-48 Stunden in eine bakterielle mit Zeichen der Sepsis übergeht. Die Perforationsursachen reichen von der Ulkuskrankheit über Malignome bis hin zu Raritäten. Die Inzidenz der Ulkusperforation liegt zwischen 4 und 8/100000 Patientenjahre, bei 1/4 der Patienten ist die Einnahme nicht-steroidaler Antiphlogistika beteiligt. Das perforierte Magenkarzinom ist insgesamt selten, der Anteil bei den wegen einer Magenperforation Operierten kann je nach Klinik über 10% liegen. Bei Spontanabdeckelung der Perforationsstelle ist im Ausnahmefall eine konservative Therapie möglich; diese Entscheidung erfordert jedoch einen erfahrenen Chirurgen. Im Regelfall muss eine operative Herdsanierung und Dekontamination der Bauchhöhle durchgeführt werden. Zusätzlich ist immer eine begleitende kalkulierte Antibiotikatherapie erforderlich. Die Kombination Ceftriaxon/Metronidazol ist hier eine sinnvolle Wahl und eine Kurzzeittherapie von 1-2 Tagen oft ausreichend. Die Wahl des Operationsverfahrens richtet sich nach der Perforationsursache. Heute ist beim Ulcus duodeni der ausschließliche Perforationsverschluss mit anschließender medikamentöser Säurehemmung und ggf. Eradikationstherapie bei positivem Helicobacter-Befund die Methode der Wahl. Ausnahmefälle mit Indikation zur Magenresektion sind eine bekannte, trotz medikamentöser Therapie rezidivierende Ulkuskrankheit, eine gleichzeitige Magenausgangsstenose, der Malignomverdacht oder technische Schwierigkeiten beim Perforationsverschluss. Auch beim perforierten Ulcus ventriculi ist eine reine Übernähung nach der zu fordernden Ulkusexzision ausreichend. Große Ulzera und Malignomverdacht können hier ebenfalls zur Resektion zwingen. Beim perforierten Magenkarzinom bietet nur die Resektion oder Gastrektomie eine sichere Herdsanierung. Die Prognose beim Magenkarzinom bleibt vom Tumorstadium abhängig und scheint sich durch die Perforation selbst - anders als beim Kolonkarzinom - nicht zu verschlechtern. Nach laparoskopischer Operation einer Ulkusperforation bestehen weniger postoperative Schmerzen und eine niedrigere Wundinfektionsrate. Nachteile sind eine Verlängerung der Operationszeit und eine Umstiegsrate von bis zu 25%. Für die Indikationsstellung zur laparoskopischen Operation bedarf es einer Selektion: Patienten mit kurzer Anamnese, ohne Schock und einem gut auffindbaren kleinen Ulcus duodeni <6 mm bieten die besten Voraussetzungen. Die postoperative Morbidität nach Ulkusperforation beträgt ca. 20%. Häufig sind pulmonale Komplikationen, Wundinfektionen und intraabdominelle Abszesse. Die Letalität reicht von 5 bis 15%, kann aber bei ungünstig zusammengesetztem Krankengut auf 20-30% ansteigen. Letalitätsbestimmend sind postoperative Komplikationen, wesentlicher aber vorbestehende Faktoren wie Alter, Co-Morbidität, Zeitintervall zur Operation und die Ulkusgegebenheiten.

Abstract

The dramatic symptoms of gastric perforation are primarily caused by a chemical peritonitis; after 24 to 48 hours overgrowing bacterial infection will usually induce signs of sepsis. Most frequent underlying diagnoses are peptic duodenal and gastric ulcers, but also malignancies and other rare conditions. The incidence of perforated ulcer is 4 to 8/100,000 patient-years, and in 1/4 of them intake of non-steroidal antiphlogistics plays a role. Perforations of carcinomas are rare, but still account for up to 10% of patients operated on for gastric perforation. As an exception, non-operative treatment can be performed in cases with spontaneous sealing, but a repeated patient review by a senior surgeon is mandatory. The regular therapy is operative closure and thorough decontamination of the abdominal cavity, combined with antibiotics. Ceftriaxone/metronidazole are a rational choice, and a short term treatment of 1-2 days is usually adequate. The operative procedure depends on the underlying cause. The standard today in perforated duodenal ulcer is simple closure with subsequent medical eradication therapy. Gastric resection is restricted to exceptional cases, i.e. known recurrent ulcer disease despite medical treatment, gastric outlet obstruction, suspicion of malignancy or technical difficulties in closure of the perforation site. The same is true for patients with gastric ulcers, which, however, first have to be excised. In large gastric ulcers resection may be the only solution. In perforated carcinoma gastric resection or gastrectomy only ensure a safe focus elimination. Prognosis of gastric cancer stays dependent on tumour stage and seems not to be worsened by the perforation itself. Postoperative pain and rate of wound infections are lower after laparoscopic operation for perforated peptic ulcer. Drawbacks are a longer operating time and conversion rates of up to 25%. Patients for laparoscopic surgery therefore should be carefully selected: those with a short history, missing shock and a small, well visible duodenal ulcer less than 6 mm in diameter are good candidates. Postoperative morbidity rates after perforated peptic ulcer amount up to 20%. Pulmonary complications, wound infections und intraabdominal abscesses are most common. Mortality ranges between 5 and 15%, and can increase to 20-30% in unfavourable patient collectives. The most important prognostic factors are age, comorbidity, time interval to operation as well as ulcer conditions, but also postoperative complications.

Magenperforation - Ulkusperforation - perforiertes Ulkus - perforiertes Magenkarzinom

Perforated ulcer - perforated stomach - gastric perforation - perforated gastric carcinoma

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