Anforderungen an die Ausbildung zum Chirurgen

Die Ausgangssituation

Das deutsche System der Facharztausbildung war einmal über William Halsted Vorbild für ganz Nordamerika, inzwischen könnten wir von vielen anderen Ländern lernen - allein es fehlt die Bereitschaft und das Problembewusstsein. Gähnend leer war der Saal beim Chirurgenkongress 2005, als Richard Reznick über die Vermittlung chirurgischer Fertigkeiten sprach. Kaum einer wollte den berühmten Pionier hören, dessen spannende Erkenntnisse jüngst selbst der Redaktion des New England Journal of Medicine eine Übersichtsarbeit wert war [4]. Dabei sind die Probleme der chirurgischen Weiterbildung in Deutschland offensichtlich. In einer ebenfalls 2005 publizierten Umfrage des Berufsverbandes BDC, die von 584 Assistenz- und Fachärzten anonym beantwortet wurde, gaben die Teilnehmer zu Protokoll [1]:

nur 58% der Assistenten erreichen die Facharztqualifikation nach 6 Jahren. 61% sind mit den Lehrassistenzen ihrer Ober- und Chefärzte unzufrieden. 54% werden nie oder selten zum Besuch externer Veranstaltungen angehalten, 36% müssen für diese Veranstaltungen Erholungsurlaub einreichen. Nur bei 52% der Befragten gibt es eine tägliche Indikationskonferenz. Regelmäßige Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen existieren bei lediglich 20%. Nur 18% der Befragten geben an, dass sich ihr Arbeitgeber für die Weiterbildung seiner Mitarbeiter interessiert.

Es ist für die Chirurgen nur ein schwacher Trost, dass in anderen Disziplinen die Assistenten in Weiterbildung noch unzufriedener sind: Im Berufsreport 2003 waren 36% der Assistenten in der Chirurgie und Psychiatrie, aber nur 30% in der Anästhesie und 21% in der Inneren Medizin mit der Weiterbildung voll und ganz zufrieden [5]; diese Untersuchung machte auch deutlich, dass die Noten der Chefärzte für - die von ihnen verantwortete - Weiterbildung im Durchschnitt deutlich positiver ausfielen als die der Assistenten.

Bevor auf die Anforderungen an eine ideale Weiterbildung eingegangen sei, muss noch eine politisch brisante Begriffsbestimmung vorangestellt werden: Im Gegensatz zu vielen anderen Ländern wird ein deutscher Assistenzarzt zum Facharzt nicht ausgebildet, sondern weitergebildet. Was zunächst wie Wortklauberei anmutet, hat gravierende strukturelle Unterschiede zur Folge. Die deutsche Weiterbildung ist ein Nebenprodukt bezahlter Arbeit, sie wird dezentral Länder-spezifisch durch die ärztliche Selbstverwaltung (Landesärztekammern) organisiert und verwaltet. Sie hat - auch und gerade im DRG-Zeitalter - keine gesonderte Finanzierung, sondern muss in ihrem Mehraufwand aus den allgemeinen Pauschalen getragen werden. Dies war historisch ein geringeres Problem, solange die Ausbildungs-bedingte Verlängerung der Operationsdauer und die allgemeine zeitliche Mehrbelastung durch Lehrtätigkeiten durch diejenigen Kosteneffizienzgewinne kompensiert werden konnten, die aus der Ausnutzung der Assistenzärzte als „billige Arbeitkräfte” resultierten. Im Zeitalter der (zum Glück) besser werdenden Entlohnung der Assistenten mit Arbeitszeitrestriktionen ungeahnten Ausmaßes ist diejenige Klinik kostengünstiger (und damit überlebensfähiger), die auf Weiterbildung weitestgehend verzichtet und Dauer-Stationsärzte einerseits und nicht-ärztliche „Surgical Assistants” andererseits einstellt, um ihre hochspezialisierten Solo-Operateure am Fließband hocheffizient einsetzen zu können. Dies findet implizit an vielen Weiterbildungsinstitution bereits statt; Assistenzärzte werden nur proforma eingestellt aber nicht ausgebildet, bekommen nach Jahren die notwendigen Eingriffe zwar bescheinigt, haben sie aber kaum gemacht. Auch der Autor dieses Artikels spürt den zunehmenden Druck im Alltag und muss ihn zum Teil zu Ungunsten der Ausbildung weitergeben. Beispielhaft seien ambulante Operationen angeführt, die größtenteils klassische Ausbildungseingriffe sind, sich aber nur dann rechnen, wenn nicht mehr als ein bezahlter Arzt (der dann Facharzt sein muss und auch noch schnell arbeiten muss) am Tisch steht.

Damit wird klar, dass ein Festhalten am klassischen Weiterbildungsmodell ohne gesonderte Finanzierung die oben genannten Probleme in dem Maße verschärfen wird, wie der finanzielle Druck der Kliniken und der Zwang zum ambulanten Operieren zunimmt. Zur Vermeidung von Missverständnissen sei angemerkt, dass eine gesondert finanzierte Facharzt-Ausbildung sicher nicht bedeuten würde, dass die Assistenten-Gehälter komplett aus anderen Töpfen finanziert werden müssten; primär geht es allein um die Finanzierung des Mehraufwandes, den eine gute Facharzt-Ausbildung mit sich bringt. Dies schließt verbesserte Möglichkeiten zur Sicherung der Qualität der Ausbildung selbstverständlich ebenso ein wie die Examina, die Einrichtung von „Skill Labs” und das Angebot obligatorischer Kurse.

Im oben genannten Sinne muss die erste Forderung an eine bessere chirurgische Weiterbildung sein, dass sie als Weiterbildung aufhört zu existieren und zur chirurgischen Ausbildung mutiert. Aus dieser Überzeugung heraus wird im Folgenden dezidiert nur noch von Ausbildung gesprochen. Dies ist auch der Grund, warum der ursprüngliche Titel „Anforderungen an die chirurgische Weiterbildung” abgewandelt wurde zu „Anforderungen an die Ausbildung zum Chirurgen”.

Das Ideal

Im Zeitalter der zunehmenden europäische Harmonisierung hilft ein einfacher Blick auf europäische Richtlinien und Empfehlungen, um den Rahmen für eine wünschenswerte Strukturierung der chirurgischen Ausbildung abzustecken:

Die 1993 von der UEMS (Europäische Vereinigung medizinischer Spezialisten) formulierte “Charter on Training of Medical Specialists in the European Community” [6] definiert stringent die Anforderungen:

• „National Authority”: Diese kann nach Auffassung der UEMS eine mit der nötigen Autorität versehene Vereinigung kompetenter Einzelpersonen, Universitätsinstitutionen, eine nationale Kammer oder eine Behörde sein. Sie muss die Verantwortung zur Auswahl/Akkreditierung von Lehrern und Lehrinstitutionen haben, die Qualifizierung ebenso wie die Qualitätssicherung überwachen, den Bedarf an Fachärzten analysieren und planen, sowie das Facharzt-Register führen.

• Allgemeine Aspekte der Ausbildung: Die Auswahl der Kandidaten für eine Facharztausbildung erfolgt nach einem transparenten Selektionsprozess; die Ausbildung dauert lange genug, um den Facharzt nach Abschluss eine unabhängige Ausübung der Spezialität zu erlauben; es gibt einen „Common Trunk”; das curricular definierte Ausbildungsprogramm wird in seinen Fortschritten in einem Logbuch dokumentiert. Die „National Authority” überwacht zusammen mit den Ausbildern die Ausbildungsqualität mit strukturierten Visitationen; sie implementiert in Abhängigkeit von der nationalen Bedarfsplanung bei Bedarf einen Numerus clausus für die Zulassung zur Ausbildung.

• Anforderungen an die Ausbildungsinstitutionen: Die Ausbildung soll nur an Institutionen erfolgen, die das volle Spektrum des Faches bieten können; dies kann auch durch einen Zusammenschluss mehrerer Kliniken zu einem gemeinsamen Programm realisiert werden. Die Institution soll interne Audit- und Qualitätssicherungs-Mechanismen haben wie M+M-Konferenzen, Komplikationsstatistiken etc. Die Lehrinstitution sollte den problemlosen Zugang zur aktuellen Fachliteratur ebenso vorhalten, wie die Möglichkeit, praktische Fertigkeiten in einer Laborsituation/am Simulator zu trainieren.

• Anforderungen an den/die Leiter/-in des Ausbildungsprogramms: Er/sie sollte a) in dem Fach mindestens 5 Jahre nach Facharztausbildung praktiziert haben; b) selbst spezifisch für diese Lehr-Aufgaben geschult sein; c) zusätzliches Lehrpersonal haben; d) das strukturierte Ausbildungsprogramm gestalten und überwachen. Auch sollte eine sinnvolle Relation Lehrer zu Auszubildenden gewahrt sein.

• Anforderungen an die Auszubildenden: Sie sollten adäquat in die Behandlung stationärer wie ambulanter Patienten involviert sein und eine ausreichende Zahl von Operationen selbst ausführen; sie sollen sprachlich in der Lage sein, einerseits mit Patienten zu kommunizieren, andererseits auch die internationale Literatur lesen und verstehen können; sie sind verantwortlich für das Führen des persönlichen Logbuchs.

Die in dieser Charta formulierten Idealvorstellungen sind in einigen europäischen Ländern weitgehend realisiert, hier sind vor allen Dingen zu nennen: Großbritannien, die Niederlande, Skandinavien.

In Deutschland sind wir auch nach den aktuell reformierten Weiterbildungsordnungen weit von der europäischen Vorgabe entfernt. Das einzige Element der vorgenannten Forderungen, das Eingang gefunden hat in die jüngste Reform ist das Logbuch: tatsächlich wurde mit Beschluss des Vorstandes der Bundesärztekammer vom 20.01.2006 ein Muster-Logbuch verabschiedet. Hinzu kommt die ebenfalls europakonforme Verpflichtung, regelmäßige Weiterbildungsgespräche zu führen.

Zu den anderen Punkten ist folgendes anzumerken:

„National Authority”

An dieser Stelle sei zunächst einmal nicht der Föderalismus gescholten - auch wenn das Reformtempo wenig beeindruckt, mit dem neue Weiterbildungsordnungen diskutiert, beschlossen und dann von den Landesärztekammern umgesetzt werden - bisweilen mit landesspezifischen Modifikationen. Kritisch hinterfragt werden muss aber, mit welcher Intensität unsere Kammern die Qualität und Qualifikationen der Ausbilder, der Ausbildungsinstitutionen und der Prüfer/Prüfungen zum Facharzt überwachen. Nur wenige Kammern führen überhaupt Vor-Ort-Visitationen vor Erteilung einer Ermächtigung durch. Auch ist die Einbeziehung des Sachverstandes der Berufsverbände und wissenschaftlichen Gesellschaften unstrukturiert und eher dem Zufall bzw. persönlichen Bekanntschaften überlassen - wenn sie überhaupt stattfindet. Wer sich darüber wundert, warum sich die Kammern vehement gegen den eingangs geforderten Umstieg von einer Weiterbildung auf eine Ausbildung stemmen, der sei auf die möglichen Implikationen eines solchen Systemwandels hingewiesen: Wenn der Arzt seine Berufsqualifizierende Ausbildung erst mit dem Facharztexamen abschließt und wenn es für die Vorhaltung der Lehrer, Lehr-Infrastruktur und Examina eine gesondert zu steuernde Finanzierung gibt, dann könnte dies implizieren, dass sich die Zuständigkeit verschiebt. Die Kammern als Körperschaften zur Überwachung der Berufs-Ausübung eines freien Berufes müssten fürchten, mit Einführung einer Facharzt-Ausbildung die Zuständigkeit komplett zu verlieren.

Andererseits ist die Kaschierung der Ausbildung als Weiterbildung „fertiger Ärzte” längst von der praktizierten Realität entfernt: Ein Assistenzarzt ohne Facharzt-Abschluss darf sich trotz Approbation weder niederlassen noch darf er verantwortlich in Kliniken als Operateur tätig werden; er ähnelt in seiner fehlenden Selbständigkeit weit eher einem juristischen oder Lehramts-Refendar als dem Mitglied eines freien Standes. Ohne weitere kritische Diskussion sei hier nur auf die möglichen Implikationen hingewiesen: Die Facharztausbildung würde dann primär staatliche Aufgabe, die Facharztprüfung könnte zum Staatsexamen werden; dem Staat stünde es aber durchaus frei, die Durchführung der Ausbildung, Akkreditierung und Prüfung an Institutionen zu übertragen, in denen die spezifische Fachkompetenz dominiert, in Großbritannien heißen sie „Royal Colleges” (sie sind übrigens dort vom Gesundheitsministerium weit enger überwacht als bei uns die Ärztekammern).

Bedarfsplanung

Diese hat es in Deutschland zu keinem Zeitpunkt gegeben. Unabhängig von föderalen Strukturen fehlte bisher die Bereitschaft sowohl der Politik als auch der Ärztekammern, sich diesen Problemen zu stellen. Allerdings darf man andererseits anmerken, dass gerade die Länder, die eine stringente Bedarfsplanung machen, nur z. T. zu realistischen Ergebnissen kommen. In anderen Fällen (z. B. Großbritannien) wird das chronische und mit den Jahren zunehmende Planungsdefizit durch Import ausländischer Fachärzte kompensiert. Das Problem bezieht sich allerdings nicht nur auf eine nationale oder länderspezifische Bedarfsplanung. Vielmehr muss eine vorgegebene Ausbildungskapazität (objektivierbar an Eingriffszahlen, Lehrerzahlen, Infrastrukturvoraussetzungen etc.) zwingend zu einer institutionsbezogenen Kapazitätsplanung führen. Auch dies findet bei uns nicht statt: Ermächtigungen werden personenbezogen in unlimitierter Größenordnung erstellt: Es existieren keine Zulassungen für die Anzahl von Fachärzten, die im Rahmen einer gegebenen Weiterbildungsermächtigung pro Jahr weitergebildet werden können. Gäbe es eine nationale Bedarfsplanung, dann könnte auch eine sachlichere Diskussion darüber erfolgen, wie groß die jeweilige institutionelle Ausbildungskapazität und damit wie groß der Bedarf an Ausbildungsinstitutionen ist.

Zulassung der Ausbildungsinstitution

Kollegen aus anderen Ländern zeigen sich verwundert, wenn sie hören, dass man bei uns an kleinen und mittleren Abteilungen mehrere Jahre einer Facharztausbildung absolvieren, ja sogar seine gesamte Ausbildung in einer individuell komponierten Verkettung von Tätigkeiten an kleinen Abteilungen. Man kann sicherlich trefflich darüber diskutieren, ob einerseits die schiere Größe der Institution die Ausbildungsqualität verbessert (die eingangs zitierten Umfragen sprechen eher dagegen) und ob andererseits eine Ausbildung dadurch besser wird, dass man zwanghaft wechseln muss. Unzweifelhaft ist aber, dass zu entsprechenden hohen Qualitätsansprüchen an die Ausbildung Dinge wie Gesamt-Curriculum, „Skill Lab”, Literaturzugang etc gehören. Die strukturierte Ausbildung an kleinen Einheiten (Abteilungen, Kliniken) ist kaum realistisch umsetzbar und überprüfbar, solange die einzelnen Ausbildungsabschnitte nicht in ein Gesamtcurriculum eingebunden sind. Andererseits gäbe es schon jetzt zu wenige Institutionen, die tatsächlich das gesamte Spektrum des Fachs vorhalten können einschließlich aller ambulanten Eingriffe. Die in der UEMS-Charta geforderte Einbindung mehrerer Institutionen in einem Gesamtprogramm ist nicht nur sinnvoll, sondern auch umsetzbar.

Qualitätssicherung/Audit

Die aktuellen Entwicklungen bei der Zertifizierung klinischer Qualifikationen weist in diese Richtung. Eine gut strukturierte Ausbildung zum Chirurgen ist in ihren personellen und strukturellen Voraussetzungen mindestens ebenso anspruchsvoll wie eine Zertifizierung als „Zentrum für xy”; sie wird sich langfristig nicht in ihrer Qualität sichern lassen, wenn es nicht auch eine Vor-Ort-Visitation als Regel gibt, inklusive Verfallsdatum der erteilten Zulassung/Ermächtigung. Die UEMS hat sich sehr weitgehende Gedanken gemacht zur Qualitätssicherung, die unter anderem 1997 zu einer separaten Charta zur Visitation von Ausbildungsinstitutionen führte [7].

Strukturierte Ausbildung

Sieht man auf die in Vorträgen, in Umfragen oder im Alltag vorgebrachten Klagen der Assistenzärzte, die in Deutschland in der Weiterbildung zum Chirurgen sind, dann steht die Klage über fehlende Strukturen in der Ausbildung an allererster Stelle [2]. Wie in jeder Lernsituation wird der Auszubildende am einfachsten dadurch frustriert, dass er keine Vorgaben hat über die Etappen und Struktur seiner Ausbildung, keine Definition von Lernzielen etc. Eine bessere Struktur muss notwendigerweise von einem verbesserten Prüfungswesen begleitet sein; dies impliziert ein stufenweises „Assessment”-Konzept und die Einführung didaktisch entwickelter Prüfungsformen [8]. Die neue Weiterbildungsordnung führt hinsichtlich der zu bescheinigenden Ausbildungsinhalte sicherlich über die frühere Weiterbildungsordnung hinaus, allerdings ist von einer wirklich curricularen Durchstrukturierung oder gar einem zeitgemäßen Verständnis von Prüfungen nicht ansatzweise die Rede. In diesem Zusammenhang sei auch auf die fehlende didaktische Qualifikation der zugelassenen Ausbilder hingewiesen [3].

Literatur

• 1 Ansorg J, Hassan J, Fendrich V, Polonius MJ, Rothmund M, Langer P. Qualität der chirurgischen Weiterbildung in Deutschland.  BDC Online. 2005; 
• 2 Dommisch K, Ansorg J, Waldmann D, Fotuhi P. Modell einer strukturierten Weiter- und Fortbildung im Fachgebiet Chirurgie.  BDC Online. 2006; 
• 3 Post S. Sind Chirurgen immer gute Lehrer? Oder: Wozu eine Lehrakademie?.  BDC Online. 2003; 
• 4 Reznick RK, MacRae H. Teaching surgical skills - changes in the wind.  N Engl J Med. 2006;  355 2664-2669
• 5 Rohde V, Wellmann A, Bestmann B. Berufsreport 2003: Beurteilung der Fort und Weiterbildung.  Dtsch Arztebl. 2004;  101 A233-A238
• 6 UEMS: . , Charter on Training of Medical Specialists in the European Community. UEMS, October 1993 (herunterzuladen über http://www.uems.net/uploadedfiles/176.pdf)
• 7 UEMS: . , Charter On Visitation Of Training Centers. 1997 (herunterzuladen über http://www.uems.net/uploadedfiles/179.pdf)
• 8 UEMS: . , Policy Statement on Assessments during Specialist Postgraduate Medical Training. 2006 (herunterzuladen über http://admin.uems.net/uploadedfiles/801.doc)

Korrespondenzadresse