Pulmonalarterielle Hypertonie bei Kollagenosen - Erfahrungen aus dem Deutschen Netzwerk für Systemische Sklerodermie

Wir gratulieren den am Deutschen Netzwerk für Systemische Sklerodermie (DNSS) beteiligten Kollegen aus über 35 klinischen Zentren zur umfangreichen Datensammlung über die Sklerodermie in Deutschland. Mit diesem Projekt wird eine erfolgreiche interdisziplinäre Zusammenarbeit dokumentiert. Von den Autoren Hunzelmann und Riemekasten werden eine Reihe wichtiger offener Fragen bei der Diagnose und Behandlung von Patienten mit Sklerodermie und pulmonaler Hypertonie (PHT) aufgeworfen [2].

Neben diesen genannten sehen wir eine weitere Frage bei der Beurteilung von Patienten mit Sklerodermie und Lungenfibrose. In den PHT-Zentren werden immer häufiger Patienten mit systemischer Sklerodermie und PHT vorgestellt, die trotz einer ausgedehnten Lungenfibrose mit Endothelin-Rezeptor-Antagonisten oder Phosphodiesterase-5-Hemmern vorbehandelt sind. Dabei ist anzumerken, dass diese Substanzen jedoch lediglich für Patienten mit einer Pulmonalen Arteriellen Hypertonie (PAH) zugelassen sind. Der aktuellen Klassifikation folgend wird die PHT in 5 Klassen unterteilt, unter denen die PAH die Klasse I repräsentiert [3]. Dagegen werden Patienten mit PHT und chronischer Lungenerkrankung (wie z. B. die Lungenfibrose) einer anderen Klasse - nämlich der Klasse III - zugeordnet [3]. Somit stellt sich im Einzelfall die Frage nach der Bedeutung der Lungenfibrose für das Krankheitsbild.

Ein Weg ist, wie im französischen Register, dass bei der Klassifizierung Patienten mit einer Sklerodermie und PHT bei deutlicher Lungenfunktionsstörung (definiert als forcierte Vitalkapazität (FVC), totale Lungenkapazität (TLC), oder forcierte exspiratorisches Volumen innerhalb 1 Sekunde (FEV1) < 60 % der Norm) nicht der Klasse PAH zugeordnet werden [1].

Ein weiterer Ansatz stellt die Bestimmung der Höhe des Quotienten aus FVC und alveolo-kapillärer Diffusionskapazität für Kohlenmonooxid (DLCO) dar, der bei Patienten mit einer PHT als Folge einer schweren Lungenfibrose ungefähr 1,0 und bei Patienten mit einer PAH typischerweise größer als 1,8 ist [4].

In Deutschland sind zur Therapie der PAH bei Patienten mit Sklerodermie in der funktionellen WHO-Klasse III die Endothelinrezeptor-Antagonisten Bosentan und Sitaxsentan und der Phosphodiesterase-5-Hemmer Sildenafil zugelassen. In den prospektiven, randomisierten und plazebokontrollierten Zulassungsstudien (BREATHE-1, Bosentan; STRIDE-II, Sitaxsentan und SUPER-1, Sildenafil) waren insgesamt 221 Patienten mit einer Kollagenose und einer PAH eingeschlossen worden. In allen drei Studien wurden Patienten mit einer Kollagenose ausgeschlossen, wenn die totale Lungenkapazität (TLC) < 60 % der Norm war. In den Studien mit Bosentan und Sitaxsentan galt als ein weiteres Ausschlusskriterium eine TLC zwischen 60 und 70 % der Norm in Verbindung mit einer mehr als milden diffusen interstitiellen Lungenerkrankung in der Computertomographie des Thorax.

Der Nutzen einer aggressiven immunsuppressiven Therapie bei Patienten mit PHT und Lungenfibrose ist bisher nicht belegt. In der von den Autoren zitierten Publikation von Tashkin et al. war eine klinisch relevante therapiebedürftige pulmonale Hypertonie ein Ausschlusskriterium [5]. Trad et al. fanden in einer kleinen und nicht randomisierten Studie bei Patienten mit einer diffusen Sklerodermie mit Lungenfibrose und PHT sogar einen Anstieg des systolischen pulmonalarteriellen Druckes im Rahmen einer Cyclophosphamidtherapie [6].

Sofern also die PHT bei Sklerodermie keine PAH (pulmonale Hypertonie der Klasse I) ist, sollte eine spezifische Therapie der pulmonalen Hypertonie bei Sklerodermie und Lungenfibrose ausgewählten Einzelfällen vorbehalten bleiben und in Zentren mit Erfahrung auf diesem Gebiet eingeleitet werden. Dabei sollte dem/der Arzt/Ärztin klar sein, dass es sich hierbei um einen „off-label use” der jeweiligen Substanz handelt.

Literatur

• 1 Hachulla E, Gressin V, Guillevin L. et al . Early detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis.  Arthritis Rheum. 2005;  52 3792-3800
• 2 Hunzelmann N, Riemekasten G. Pulmonalarterielle Hypertonie bei Kollagenosen - Erfahrungen aus dem Deutschen Netzwerk für Systemische Sklerodermie.  Dtsch Med Wochenschr. 2006;  131 S325-S327
• 3 Simmoneau G, Galie N, Rubin L J. et al . Clinical classification of pulmonary hypertension.  J Am Coll Cardiol. 2004;  43 5S-12S
• 4 Steen V. Advancements in diagnosis of pulmonary hypertension in scleroderma.  Arthritis Rheum. 2005;  52 3698-3700
• 5 Tashkin D P, Elashoff R, Clements P J. et al . Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease.  N Engl J Med. 2006;  354 2655-2666
• 6 Trad S, Amoura Z, Beigelman C. et al . Pulmonary arterial hypertension is a major mortality factor in diffuse systemic sclerosis, independent of interstitial lunge disease.  Arthritis Rheum. 2006;  54 184-191

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