Epiduralanästhesie: Schritt für Schritt zum Erfolg

Zusammenfassung

Neben der geburtshilflichen Schmerztherapie spielt die Epiduralanästhesie in der perioperativen Patientenversorgung eine zunehmend wichtige Rolle. Insbesondere die thorakale Epiduralanalgesie (TEA) ist systemischen Verfahren hinsichtlich der Effektivität der postoperativen Analgesie überlegen. Die TEA ermöglicht Patienten mit erhöhtem Risiko und nach ausgedehnten Operationen ein verbessertes Outcome. Voraussetzung für den komplikationsfreien Einsatz der patientenkontrollierten Epiduralanalgesie ist ein Akutschmerzdienst. Als wesentlicher Bestandteil eines multimodalen Therapiekonzepts, z.B. in der Fast-track-Chirurgie, bietet die TEA nicht nur dem Patienten Vorteile, sondern erweist sich auch als ökonomisch sinnvolles Verfahren.

Summary

Besides pain management in obstetric patients epidural anaesthesia plays a major role in the perioperative setting. Especially the technique of thoracic epidural anaesthesia (TEA) provides better postoperative analgesia when compared with systemic pain therapy. TEA is associated with improved outcome in high-risk patients and patients undergoing extensive surgery. An acute pain management service is required to guarantee high effectiveness and a low complication rate. TEA is an important part of a multimodal perioperative concept, especially in fast-track surgery, which means advantages for patients outcome and hospitals economics.

Schlüsselwörter:

Akutschmerz - Epiduralanästhesie - Fast-track - Geburtshilfe - LA - Opioide - postoperative Analgesie - Schmerztherapie - Technik

Key words:

Epidural anesthesia - Fast-track - Local anesthetics - Obstetrics - Opioids - Postoperative analgesia - Pain therapy - Technique

Kernaussagen

• Epiduralkatheter werden in Höhe des Zentrums des zu erwartenden Schmerzes platziert.

• Im thorakalen Bereich kann die epidurale Punktion mit der Technik des „Loss of resistance” (LOR) oder des „hängenden Tropfens” durchgeführt werden, im lumbalen und unteren thorakalen Bereich nur mit der LOR-Technik.

• Die subkutane Tunnelierung des Katheters reduziert das Risiko der akzidentellen Katheterdislokation und schützt den Patienten gleichzeitig vor aszendierenden Infekitonen.

• Die Dosierung der LA für die Epiduralanästhesie hängt von Alter und Körpergröße des Patienten sowie von der erforderlichen Analgesiehöhe ab.

• Die diagnostische Zugabe von Adrenalin zum LA für die Detektion einer intravasalen Fehllage des Katheters spielt keine Rolle mehr. Die fraktionierte epidurale Bolusinjektion oder die patientenkontrollierte Applikation bieten größtmögliche Sicherheit für die Vermeidung einer LA-Intoxikation.

• Die häufigsten Nebenwirkungen der epiduralen Opioidtherapie sind Sedierung, Übelkeit und Pruritus, die wichtigste Komplikation ist die Atemdepression.

• Eine kontinuierliche epidurale Infusion führt eher zu einer unerwünschten Motorblockade als epidurale Bolus-Injektionen oder die PCEA.

• Die epidurale Applikation von Opioiden und niedrig konzentrierten LA mittels moderner PCEA-Pumpen ist heute Standard in der postoperativen Epiduralanalgesie.

• Die effektivste postoperative Schmerztherapie nach thorakalen, abdominalen und urogenitalen Eingriffen ist die Epiduralanalgesie. Eine suffiziente Analgesie ist eine unabdingbare Voraussetzung für weitere Therapiemaßnahmen in der postoperativen Phase, wie z.B. eine unmittelbare postoperative Extubation, suffiziente Atemtherapie, frühzeitige Mobilisierung und enterale Flüssigkeitsaufnahme und Ernährung.

• Durch den Einsatz der perioperativen Epiduralanalgesie können die postoperative kardiale, pulmonale und gastrointestinale Morbidität und die Mortalität reduziert werden.

• Der Akutschmerzdienst muss minimale Qualitätskriterien erfüllen: Er muss über Personal für Visiten verfügen, regelmäßig die Schmerzen des Patienten erheben und dokumentieren, auch außerhalb der Regelarbeitszeit zur Verfügung stehen und mit den operativ tätigen Kollegen schriftliche Vereinbarungen zur postoperativen Schmerztherapie treffen.

• Ein professionell organisierter Akutschmerzdienst kann als Teil eines multimodalen perioperativen Therapiekonzepts eine Erlössteigerung bewirken.

Literaturverzeichnis

• 1 Wu CL, Cohen SR, Richman JM. et al. . Efficacy of postoperative patient-controlled and continuous infusion epidural analgesia vs. ...  Anesthesiology. 2005;  103 1079-88
• 2 Rodgers A, Walker N, Schug S. et al. . Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia.  BMJ. 2000;  321 1-12
• 3 Morin AM, Kerwat KM, Büttner J. et al. . Hygieneempfehlungen für die Anlage und weiterführende Versorgung von Regionalanästhesie-Verfahren.  Anästh Intensivmed. 2006;  47 372-9
• 4 Chestnut DH, McGrath JM, Vincent RD. et al. . Does early administration of epidural analgesia affect obstetric outcome in nulliparous women who are in spontaneous labor?.  Anesthesiology. 1994;  80 1201-8
• 5 Eltzschig HK, Liebermann ES, Cammann WR. Regional anesthesia and analgesia for labor and delivery.  N Engl J Med. 2003;  348 319-32
• 6 Horlocker TT, Wedel DJ. Anticoagulation and neuraxial block. Reg Anesth Pain Med 1998: 129-34
• 7 Gogarten W, Aken H Van, Büttner J. et al. . Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe/antithrombotische Medikation.  Anästh Intensivmed. 2003;  44 218-30
• 8 Auroy Y. et al. . Major complications of regional anesthesia in France.  Anesthesiology. 2002;  97 1274-80
• 9 Stamer U, Mpasios N, Stüber F, Maier C. A survey of acute pain services in Germany and a discussion of international survey data.  Reg Anesth Pain Med. 2002;  27 125-31
• 10 Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ. et al. . Efficacy of postoperative epidural analgesia.  JAMA. 2003;  290 2455-63
• 11 Beattie WS, Badner NH, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis.  Anesth Analg. 2001;  93 853-8
• 12 Matot I, Oppenheim-Eden A, Ratrot R. et al. . Preoperative cardiac events in elderly patients with hip fracture randomized to epidural or conventional analgesia.  Anesthesiology. 2003;  98 156-63
• 13 Carli F, Mayo N, Klubien K. et al. . Epidural analgesia enhances functional exercise capacity and health-related quality of life after colonic surgery.  Anesthesiology. 2002;  97 540-9
• 14 Schuster M, Gottschalk A, Freitag M, Standl T. Cost drivers in patient controlled epidural analgesia for postoperative pain management after major surgery.  Anesth Analg. 2004;  98 708-13