Plastisch-chirurgische Therapie von Bestrahlungsfolgen an den Extremitäten

Zusammenfassung

Strahlenschäden an Knochen und Weichteilen treten als Folgen therapeutischer Bestrahlungen mit einer Latenz von 5 - 30 Jahre auf. Sie manifestieren sich im Extremitätenbereich als Fibrosen/Atrophien, Kontrakturen und Ulzera der Weichteile, Kapselschrumpfung und Knorpelschädigung der Gelenke, sowie Knochenschädigung mit konsekutiver Deformation und Versteifung. Seltener treten Gefäßrupturen, Spontanfrakturen und konstriktive Fibrosen mit Lymphödemen auf. Neben massiver Schmerzhaftigkeit entstehen stigmatisierende Ulzera, deren Therapie weiterhin eine Herausforderung darstellt. Die vorgestellten Fälle zeigen den interdisziplinären Behandlungsansatz von Orthopädischen- und Plastischen Chirurgen, die unter Anwendung von Knochenersatz, Endoprothetik, Arthrodesen, Weichteilrekonstruktion und auch Amputationen sinnvolle Therapiemaßnahmen zur Prävention und Behandlung von Osteo-Radionekrosen bieten. Während im Bereich der Extremitäten der Knochenersatz durch z. B. mikrovaskulär anastomosierte Fibulatransplantate möglich ist, müssen bei zerstörten Gelenken in der Regel Arthrodesen oder modifizierte Amputationen vorgenommen werden. Die Rekonstruktion der Weichteile erfolgt fast immer durch einen freien, mikrochirurgisch anastomosierten Gewebetransfer oder myokutane Fernlappen, da sich lokale Lappenplastiken aufgrund der Umgebungsschädigung ausschließen. Obwohl bei der Anwendung therapeutischer Strahlendosen die Erhaltung des Lebens Sekundärschäden in den Hintergrund treten lässt, zeigen neben der Fortentwicklung der Strahlenbehandlung die Möglichkeiten der modernen Plastischen Chirurgie, dass eine Prophylaxe und suffiziente Behandlung von Osteo-Radionekrosen im Bereich der Extremitäten und Gelenke möglich ist und bereits bei der Planung von Tumorresektionen Berücksichtigung finden sollte.

Summary

Radiation injuries of the extremities occur with latencies between 5 - 30 years and manifest in scar formation of the skin, soft tissue fibrosis, ulcera, bone and cartilage necrosis with a chronically infected joint space. The indication for treatment results from possible infection spreading and more often because of severe pain. An interdisciplinary approach of Orthopedic and Plastic Surgeons is needed to prevent and reconstruct bone, joint and soft tissue radionecrosis. The usual concept of sequential debridement, joint replacement and regional flap coverage, is often impossible due to the radiodermitis and bone necrosis in the neighbourhood of the joint. In case of bone necrosis fibula grafts are often used for reconstruction meanwhile joint necrosis usually result in arthrodesis or modified amputations. Free flaps are primarily intended for the coverage of extremity soft tissue defects. If regional flap coverage is desired, distant flaps with long, not irradiated pedicles must be chosen. Prevention due to special considerations during the first surgery is essential.

Schlüsselwörter

Radionekrose - Osteoradionekrose - Strahlenschäden - Rekonstruktion

Key words

radionecrosis - osteoradionecrosis - radiation injury - reconstruction

Literatur

• 1 Alektiar K M, Velasco J, Zelefsky M J, Woodruff J M, Lewis J J, Brennan M F. Adjuvant radiotherapy for margin-positive high-grade soft tissue sarcoma of the extremity.  Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;  48 1051-1058
• 2 Bruner S, Jester A, Sauerbier M, Germann G. Use of a cross-over arteriovenous fistula for simultaneous microsurgical tissue transfer and restoration of blood flow to the lower extremity.  Microsurgery. 2004;  24 114-117
• 3 Duparc J, Massin P. Surgical treatment of radiation-induced lesions of the hip in adults.  Bull Acad Natl Med. 1996;  180 1815-1836; discussion 1836 - 1819
• 4 Hallock G G. The interposition arteriovenous loop revisited.  J Reconstr Microsurg. 1988;  4 155-159
• 5 Homann H H, Lehnhardt M, Langer S, Druecke D, Steinau H U. Gelenksinfektion durch radiogenen Defekt: Pravention und therapeutische Optionen.  Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr. 2002;  119 736-737
• 6 Kane J M, Kraybill W G. Radical operations for soft tissue sarcomas.  Surg Oncol Clin N Am. 2005;  14 633-648
• 7 Kuhnen C, Muller K M, Steinau H U, Lehnhardt M. Therapieinduzierte Tumorregression in Weichgewebssarkomen des Erwachsenenalters: Morphologische Befunde.  Pathologe. 2004;  25 437-444
• 8 Lehnhardt M, Kuhnen C, Druecke D, Homann H H, Joneidi Jafari H, Steinau H U. Liposarkome der Extremitaten Aktuelle Aspekte zur chirurgischen Therapie - Eine Analyse von 167 Patienten.  Chirurg. 2004;  75 1182-1190
• 9 Lehnhardt M, Klein-Hitpass L, Kuhnen C, Homann H H, Daigeler A, Steinau H U, Roehrs S, Schnoor L, Steinstraesser L, Mueller O. Response rate of fibrosarcoma cells to cytotoxic drugs on the expression level correlates to the therapeutic response rate of fibrosarcomas and is mediated by regulation of apoptotic pathways.  BMC Cancer. 2005;  5 74
• 10 Lin P P, Boland P J, Healey J H. Treatment of Femoral Fractures After Irridation.  Clinical Orthopaedics and Related Research. 1998;  352 168-178
• 11 Martinive P, Defresne F, Bouzin C, Saliez J, Lair F, Gregoire V, Michiels C, Dessy C, Feron O. Preconditioning of the tumor vasculature and tumor cells by intermittent hypoxia: implications for anticancer therapies.  Cancer Res. 2006;  66 11736-11744
• 12 Noel G, Feuvret L, Ferrand R, Mazeron J J. Treatment with charged particles beams: hadrontherapy part I: physical basis and clinical experience of treatment with protons.  Cancer Radiother. 2003;  7 321-339
• 13 Nordsmark M, Alsner J, Keller J, Nielsen O S, Jensen O M, Horsman M R, Overgaard J. Hypoxia in human soft tissue sarcomas: adverse impact on survival and no association with p53 mutations.  Br J Cancer. 2001;  84 1070-1075
• 14 Röper B, Wilkowski R, Zimmermann F B. Strahlentherapie. Tumorzentrum München und W Zuckschwerdt Verlag München In: Manual Knochentumoren und weichteilsarkome 2004: 58-72
• 15 Rosenberg S A, Tepper J, Glatstein E, Costa J, Baker A, Brennan M, DeMoss E V, Seipp C, Sindelar W F, Sugarbaker P. et al . The treatment of soft-tissue sarcomas of the extremities: prospective randomized evaluations of (1) limb-sparing surgery plus radiation therapy compared with amputation and (2) the role of adjuvant chemotherapy.  Ann Surg. 1982;  196 305-315
• 16 Seegenschmiedt M H, Dörr W. Knochen und Gelenke. MMT Münchener Medizinische Taschenbücher, ISBN 3 - 86 004 - 118 - 6 In: Dörr, Zimmermann, Seegenschmiedt (HRSG.): Nebenwirkungen in der Radioonkologie 2000
• 17 Steinau H U, Saeger K, Schnabel K. Mikrochirurgischer Muskellappentransfer zur Deckung ausgedehnter Strahlenulzera. München, Urban und Fischer In: Lemperle G, Koslowski L (HRSG): Chirurgie der Strahlenfolgen 1984: 71-79
• 18 Steinau H U, Ehrl H, Biemer E. Gliedmaßenerhaltung bei rezidivierenden Weichgewebssarkomen?.  Chirurg. 1988;  59 265-271
• 19 Steinau H U, Germann G. Plastisch-rekonstruktive Mikrochirurgie zur posttraumatischen Infektionsprophylaxe und -therapie.  Chirurg. 1991;  62 852-860
• 20 Steinau H U, Germann G, Klein W, Josten C. Der Epaulette-Lappen: Replantation osteomyocutaner Unterarmteile bei interscapulo-thorakaler Amputation.  Chirurg. 1992;  63 368-372
• 21 Steinau H U, Homann H H, Druecke D, Torres A, Soimaru D, Vogt P. Resektionsmethodik und funktionelle Wiederherstellung bei Weichgewebesarkomen der Extremitäten.  Chirurg. 2001;  72 501-513
• 22 Vogt P M, Busch K, Peter F W, Möcklinghoff C, Torres A, Steinau H U. Plastische Rekonstruktion der bestrahlten Thoraxwand.  Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1998;  115 507-511
• 23 Williams H J, Davies A M. The effect of X-rays on bone: a pictorial review.  Eur Radiol. 2006;  16 619-633