„Fast-track” und elektive laparoskopische Eingriffe am Kolorektum

Zusammenfassung

Ziel der prospektiv, klinischen Untersuchung war es, den Einfluss der „Fast-track”-Behandlung, kombiniert mit minimalinvasiven, operativen Verfahren im kolorektalen Bereich, auf Morbidität, Verweildauer und Wohlbefinden der Patienten zu untersuchen. Methodik: Bei enteraler Nahrungsaufnahme bis zum präoperativen Tag und mit hochkalorischer Zusatznahrung (Biosorb Energie®, Fa. Nutricia, Deutschland) erfolgte die Darmvorbereitung mit Fleet® (Ferring Arzneimittel, Deutschland). Präoperativ wurde ein Periduralkatheter platziert. Die intraoperative Volumensubstitution sollte 12 ml / kg KG / h Elektrolytlösung betragen. Zusätzlich wurde bei intraop. Blutdruckabfall 500 ml Hydroxyethylstärke 6 % verabreicht. Die präoperativ angelegte Magensonde wurde direkt postoperativ entfernt, der Blasenkatheter verblieb bis zum 1. postop. Tag. Die Patienten wurden bis zum 1. postoperativen Tag auf unserer „Intermediate-Care”-Station überwacht. Am OP-Tag konnten die Patienten mit dem Kostaufbau beginnen und wurden für ca. 2 Stunden mobilisiert. Am 1. postop. Tag wurden die Patienten auf die Normalstation verlegt, 4 Stunden täglich mobilisiert, kostaufgebaut und erhielten routinemäßig keine intravenösen Infusionen mehr. Ergebnisse: Von 6 / 03 bis 1 / 06 wurden insgesamt 147 Patienten mit Eingriffen am Kolorektum in diese Studie aufgenommen. Es handelte sich um Patienten mit Divertikelerkrankungen (n = 114 ), Malignomen im Colon sigmoideum (n = 6) oder Rektum (n = 13), Adenomen des Kolons (n = 5), Stenosen bei Morbus Crohn (n = 4) und Karzinoid im term. Ileum (n = 1), sowie Rektumprolaps und Sigma elongatum (n = 4). Es wurden lap. Sigmaresektionen (n = 117), lap. Hemikolektomien links (n = 11), lap. Ileozökalresektionen (n = 8), lap. anteriore Resektionen mit total mesorektaler Exzision (n = 9), eine lap. abdomino-perineale Rektumexstirpation und einmal die anteriore Rektumsegmentresektion vorgenommen. Alle Patienten wurden primär anastomosiert. Die intraoperativ gelegten Dränagen wurden im Median am 2. postop. Tag, der Periduralkatheter am 3. postop. Tag entfernt. Darmtätigkeit und Stuhlgang setzte bei allen Patienten bis zum 2. postop. Tag ein. Insgesamt traten postoperativ bei einer Letalität von 0 % bei 22 der 147 Patienten Komplikationen auf (15 %). 8 Patienten (5 %) mit Anastomoseninsuffizienz wurden reoperiert. Die Patienten wurden im Mittel am 6. postop. Tag entlassen. Die Wiederaufnahmerate betrug 3 % (4 / 147 Patienten), darunter ein Patient mit Anastomoseninsuffizienz. Schlussfolgerung: Zusammenfassend bietet dieses neue, multimodale Konzept Patienten mit kolorektaler Erkrankung in Kombination mit minimalinvasiven Eingriffen eine komfortable perioperative Behandlung ohne Erhöhung der perioperativen Morbidität.

Abstract

The aim of this prospective clinical evaluation was to investigate the influence of “Fast-track”-treatment in patients undergoing laparoscopic colorectal operations and its effect on morbidity, hospital stay and recovery. Patients and methods: Bowel cleaning under enteral hypercaloric nutrition (Biosorb Energie®, Fa. Nutricia, Germany) was achieved with Fleet® (Ferring Arzneimittel, Germany) one day prior to surgery. A peridural catheter was placed preoperatively. Intraoperative electrolyte substitution should not exceed 12 ml / kg KG / h. In case of decreasing intraoperative blood pressure hydroxyethylstarch 6 % was substituted. The nasogastric tube was removed immediately after the operation, the urinary catheter was removed on the first postoperative day. The patients stayed on the intermediate care department for one night and started already there with oral feeding and mobilisation (for 2 h). The following days mobilisation increased to 4 h daily under normal enteral nutrition without infusions. Results: Between June 2003 and January 2006, 147 patients undergoing elective colorectal surgery were included in this study. Diverticulitis (n = 114), malignant tumors of the sigmoid colon (n = 6) or rectal cancer (n = 13), colonic adenomas (n = 5), stenotic Crohn's disease (n = 4) and small bowel carcinoid (n = 1), rectal prolaps (n = 1) and elongated colon sigmoideum (n = 4) were indications for surgical treatment. Laparoscopic sigmoid resection (n = 117), left hemicolectomy (n = 11), ileocecal resection (n = 8), anterior resection with total mesorectal excision (n = 9), abdomino-perineal exstirpation (n = 1) and anterior-segmental resection of the rectum (n = 1) were performed. Drainages were removed on the 2^nd, peridural catheter on the 3^rd postoperative day. Defecation occurred in all patients until the 2^nd postop. day. Early postoperative complication rate was 15 % (22 / 147 patients) without mortality. 8 patients (5 %) with anastomotic leakage were reoperated. The mean hospital stay was 6 days. The re-admission rate was 3 % (4 / 147 patients) and included one patient with anastomotic leakage. Conclusion: “Fast-track”-treatment in combination with minimal-invasive surgery is a safe and comfortable perioperative treatment for patients with elective colorectal operations.

Schlüsselwörter

„Fast-track” - Laparoskopie - Kolonchirurgie - Periduralanästhesie - multimodale Therapie

Key words

“Fast-track” - laparoscopy - colonic surgery - peridural anesthesia - multimodal therapy

Literatur

• 1 Bardram L, Funch Jensen P, Crawford M E, Kehlet H. Rapid rehabilitation in elderly patients after laparoscopic colonic resection.  Br J Surg. 2000;  87 1540-1545
• 2 Basse L, Madsen J L, Billesbolle P, Bardram L, Kehlet H. Gastrointestinal transit after laparascopic versus open colonic resection.  Surg Endos. 2003;  17 1919-1922
• 3 Basse L, Raskov H H, Kehlet H. Accelerated postoperative recovery program after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition.  Br J Surg. 2002;  89 446-453
• 4 Basse L, Jakobsen D H, Bardram L, Billesbolle P, Lund C, Mogensen J, Rosenberg J, Kehlet H. Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection.  Ann Surg. 2005;  241 416-423
• 5 Braga M, Frasson M, Vignali A, Zuliani W, Civelli V, Di Carlo V. Laparoscopic vs. open colectomy in cancer patients: long-term complications, quality of life and survival.  Dis Colon Rectum. 2005;  48 2217-2223
• 6 Delaney C P, Fazio V W, Senagore A J, Robinson B, Halverson A L, Remzi F H. Fast track postoperative management protocol for patients with high co-morbidity undergoing complex abdominal and pelvic colorectal surgery.  Br J Surg. 2001;  88 1533-1538
• 7 Delaney C P, Kiran R P, Senagore A J, Brady K, Fazio V W. Case-matched comparison of clinical and financial outcome after laparoscopic and open colorectal surgery.  Ann Surg. 2003;  238 67-72
• 8 Gatt M, Anderson A DG, Reddy B S, Hayward-Sampson P, Tring I C, MacFie J. Randomized clinical trial of multimodal optimization of surgical care in patients undergoing major colonic resection.  Br J Surg. 2005;  92 1354-1362
• 9 Guillou P J, Quirke P, Thorpe H, Walker J, Jayne D G, Smith A MH, Heath R M, Brown J M. Short term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC-CLASSIC trial): multicentre, randomized controlled trial.  Lancet. 2005;  365 1718-1726
• 10 Hazebroek E J. COLOR - a randomized clinical trial comparing laparoscopic and open resection for colon cancer.  Surg Endoscop. 2002;  16 949-953
• 11 Holte K, Kehlet H. Postoperative Ileus: a preventable event.  Br J Surg. 2000;  87 1480-1493
• 12 Holte K, Kehlet H. Epidural anaesthesia and analgesia - effects on surgical stress response and implication for postoperative nutrition.  Clinical Nutrition. 2002;  21 199-206
• 13 Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation.  Br J Anaest. 1997;  78 606-617
• 14 Kehlet H, Morgensen T. Hospital stay of 2 days after open sigmoidectomy with a multimodal rehabilitation program.  Br J Surg. 1999;  86 227-230
• 15 Kehlet H, Wilmore D W. Multimodal strategies to improve surgical outcome.  Am J Surg. 2002;  183 630-641
• 16 King P M, Blazeby J M, Ewings P, Franks P J, Longman R J, Kendrick A H, Kipling R M, Kennedy R H. Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery for colorectal cancer within an enhanced recovery program.  Br J Surg. 2006;  93 300-308
• 17 Lauro A, Alonso Poza A, Cirocchi R, Gruttadauria S, Giuzstozzi G, Wexner S D. Laparoscopic surgery for diverticular disease.  Minerva Chir. 2002;  57 1-5
• 18 Leroy J, Jamali F, Forbes L, Smith M, Rubino F, Mutter D, Marescaux J. Laparoscopic total mesorectal excision (TME) for rectal cancer surgery: long term outcomes.  Surg Endosc. 2004;  18 281-289
• 19 Marusch F, Gastinger I, Schneider C. Laparoscopic Colorectal Study Group . Experience as a factor influencing the indications for laparoscopic colorectal surgery and the results.  Surg Endoscop. 2001;  15 116-120
• 20 Petrowsky H, Demartines M, Rousson V, Clavien P-A. Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery: A systematic review and meta-analysis.  Ann Surg. 2004;  240 1074-1085
• 21 Raue W, Haase O, Junghans T, Scharfenberg M, Müller J M, Schwenk W. “Fast track” multimodal rehabilitation program improves outcome after laparoscopic sigmoidectomy.  Surg Endosc. 2004;  18 1463-1468
• 22 Rullier E, Laurent C. Advances in surgical treatment of rectal cancer.  Minerva Chir. 2003;  58 459-467
• 23 Scheidbach H, Rose J, Huegel O, Yildirim C, Koeckerling F. Results of laparoscopic treatment of rectal cancer: analysis of 520 patients.  Tech Coloproctol. 2004;  8 Suppl 22-24
• 24 Schwenk W, Haase O, Raue W, Neudecker J, Muller J M. Establishing Fast track - colonic surgery in the clinical routine.  Zentralbl Chir. 2004;  129 502-509
• 25 Schwenk W, Raue W, Haase O, Junghans T, Muller J M. Fast Track Kolonchirurgie - Erste Erfahrungen mit einem clinical pathway zur Beschleunigung der postoperativen Rekonvaleszenz.  Chirurg. 2004;  75 508-514
• 26 Staib L, Link K H, Blatz A, Beger H G. Surgery of colorectal cancer: surgical morbidity and five and ten year results in 2 400 patients - monoinstitutional experience.  World J Surg. 2002;  26 59-66
• 27 Trebuchet G, Lechaux D, Lecalve J L. Laparoscopic left colon resection for diverticular disease.  Surg Endosc. 2002;  16 18-21
• 28 Vignali A, Braga M, Zuliani W, Frasson M, Radaelli G, Di Carlo V. Laparoscopic colorectal surgery modifies risk factors for postoperative morbidity.  Dis Colon Rectum. 2004;  47 1686-1693