Kombinierte Spinal-Epiduralanästhesie (CSE) zur Schmerztherapie

Zusammenfassung

In der geburtshilflichen Schmerztherapie ist neben der Epiduralanästhesie (EDA) die kombinierte Spinal-Epiduralanästhesie (CSE) ein bewährtes regionalanästhesiologisches Verfahren. Die CSE vereint die Vorteile des raschen und zuverlässigen Anschlags der Analgesie einer Spinalanästhesie mit der Möglichkeit der Titration und Prolongation der Analgesie einer Katheter-Epiduralanästhesie. In der Eröffnungsphase der Geburt wird meist nur ein Opioid subarachnoidal injiziert, sodass sich für 2 h eine hervorragende Analgesie bei vollständig erhaltener Motorik einstellt, die der Gebärenden unter bestimmten Voraussetzungen ein Umhergehen ermöglicht ("Walking Epidural"). In der späten Eröffnungs- und beginnenden Austreibungsperiode bewirkt die subarachnoidale Injektion der Kombination aus geringen Dosen eines Opioids und Lokalanästhetikums eine sofortige Schmerzfreiheit für 1-2 h, ohne den Spontanverlauf der Geburt durch eine signifikante Motorblockade zu beeinträchtigen.

Summary

Besides epidural analgesia combined spinal-epidural anaesthesia (CSE) is one of the favourite techniques of regional anaesthesia for pain relief in obstetric patients. CSE combines the advantage of spinal anaesthesia, e.g. rapid onset and reliable effect, with the advantage of continuous epidural anaesthesia, e.g. titration of analgesics and prolongation. While subarachnoid injection of solely opioids provides fast pain relief for nearly 2 hrs in the first stage of labour with an opportunity of ambulation for the parturient ("walking epidural"), the subarachnoid injection of a combination of low doses of opoids and local anaesthetics provides profound analgesia with minor motor blocking side effects for 1-2 hrs in the second stage of labour.

Kombinierte Spinal-Epiduralanästhesie - Geburtshilfe - Lokalanästhetika - Opioide - Regionalanästhesie - Schmerztherapie - Technik.

Combined spinal-epidural anaesthesia - Local anesthetics - Obstetrics - Opioids - Pain therapy - Regional anaesthesia Technique

Kernaussagen

• Bei der CSE werden die Zwei-Segment-Technik, die Needle-through-needle-Technik und die Back-eye-Technik angewandt.

• Bei der Needle-through-needle- und Back-eye-Technik ist auf eine streng mediane Punktionstechnik zu achten, da sonst die Dura mit der Spinalkanüle verfehlt wird.

• Sufentanil und Fentanyl sind die bevorzugten Opioide in der geburtshilflichen CSE.

• Die häufigsten Nebenwirkungen der subarachnoidalen und epiduralen Opioidapplikation sind Pruritus, Sedierung und Übelkeit.

• Die gefährlichste Nebenwirkung der rückenmarknahen Opioidtherapie ist die dosisabhängige Atemdepression, die bei Sufentanil und Fentanyl innerhalb von 15-30min nach Applikation und mit einer Inzidenz von 0,1 % eintritt.

• Zur epiduralen Fortführung der geburtshilflichen CSE kommen langwirksame LA wie Bupivacain und Ropivacain in niedriger Konzentration und lipophile Opioide wie Sufentanil oder Fentanyl in reduzierter Dosis, am Besten über eine moderne PCEA-Pumpe, zur Anwendung.

• Aufgrund der Gefährdung durch Immobilisation der geburtshilflichen Patientinnen ist bei PPKS spätestens nach 48h die Applikation eines epiduralen Blood patch indiziert.

• Bei geburtshilflichen Risikopatientinnen sollte die EDA oder in besonderen Fällen auch die CSA einer CSE vorgezogen werden.

• Die CSE ist schnell, zuverlässig, effektiv und erlaubt eine Mobilisation in Phase I der Geburt (Walking Epidural).

• Aufgrund des potenziellen Zusammenhangs zwischen Sufentanil-Dosis und der Inzidenz uteriner Hyperaktivität und fetaler Bradykardien empfiehlt sich die Beschränkung der subarachnoidalen Dosis auf 5μg.

• Die CSE mit kleinen Dosen von Opioiden und LA bewirkt zu Beginn der Phase II der Geburt eine hervorragende Analgesie des Geburtskanals für 90min.

• Der bei der CSE-Anlage bereits inserierte Epiduralkatheter ermöglicht zu jedem Zeitpunkt die Prolongation der Analgesie sowie nach erfolgreicher Testung das Etablieren einer EDA für eine Sectio caesarea.

Literaturverzeichnis CSE/Standl

• 1 Collis RE. et al. . Randomised comparison of combined spinal-epidural and standard epidural analgesia in labour.  Lancet. 1995;  345 1413-6
• 2 Backe SK. et al. . Combined epidural/spinal anaesthesia: needle-through-needle or separate spaces?.  Eu J Anaesthesiol. 2004;  21 854-7
• 3 Cook TM. 201 combined spinal-epidurals for anaesthesia using a separate needle technique.  Eu J Anaesthesiol. 2004;  21 679-83
• 4 Eisenach JC. Combined spinal-epidural analgesia in obstetrics.  Anesthesiology. 1999;  91 299-302
• 5 Vereinbarung über die Zusammenarbeit in der operativen Gynäkologie und in der Geburtshilfe.  Anästh Intensivmed. 1996;  37 414-8
• 6 Hamilton CL. et al. . High sensory block after intrathecal sufentanil for labor analgesia.  Anesthesiology. 1995;  83 1118-21
• 7 Hughes D. et al. . Intrathecal ropivacaine or bupivacaine with fentanyl for labour.  Br J Anaesth. 2001;  87 733-7
• 8 Gurbet A. et al. . Intrathecal epinephrine in combined spinal-epidural analgesia for labor: dose-response relationship for epinephrine added to local anesthetic-opioid combination.  Int J Obstet Anesth. 2005;  14 121-5
• 9 Swenson JD. et al. . The effect of prior dural puncture on cisternal cerebrospinal fluid morphine concentrations in sheep after administration of lumbar epidural morphine.  Anesth Analg. 1996;  83 523-5
• 10 Leighton BL. et al. . The dermatomal spread of epidural bupivacaine with and without intrathecal sufentanil.  Anesth Analg. 1996;  83 526-9
• 11 Vywer M Van der. et al. . Patient-controlled epidural analgesia versus continuous infusion for labour analgesia: a meta-analysis.  Br J Anaesth. 2002;  89 459-65
• 12 Auroy Y. et al. . Major complications of regional anesthesia in France: The SOS Regional Anesthesia Hotline Service.  Anesthesiology. 2002;  97 1274-80
• 13 Reynolds F. Damage to the conus medullaris following spinal anaesthesia.  Anaesthesia. 2001;  56 235-47
• 14 Rawal N. Combined spinal-epidural anaesthesia.  Curr Opin Anaesthesiol. 2005;  18 518-21
• 15 Farragher R. et al. . Recent advances in obstetric anesthesia.  J Anesth. 2003;  17 30-41
• 16 Durchführung von Regionalanästhesien in der Geburtshilfe.  Anästh Intensivmed. 2004;  45 151-3
• 17 Velde M Van de. et al. . Intrathecal sufentanil and fetal heart rate abnormalities: A double-blind, double placebo-controlled trial comparing two forms of combined spinal epidural analgesia with epidural analgesia in labor.  Anesth Analg. 2004;  98 1153-9
• 18 Palmer CM. et al. . The incidence of fetal heart rate changes after intrathecal fentanyl labor analgesia.  Anesth Analg. 1999;  88 577-81
• 19 Norris MC. Are combined spinal-epidural catheters reliable?.  Int J Obstet Anesth. 2000;  9 3-6
• 20 Eltzschig HK. et al. . Regional anesthesia and analgesia for labor and delivery.  N Engl J Med. 2003;  348 319-32
• 21 Wong CA. et al. . The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor.  N Engl J Med. 2005;  352 655-65
• 22 Vernis L. et al. . Perispinal analgesia for labour follwed by patient-controlled infusion with bupivacaine and sufentanil : combined spinal-epidural vs. epidural analgesia alone.  Eur J Anaesthesiol. 2004;  21 186-92
• 23 Standl T. et al. . Aktuelle Entwicklungen der geburtshilflichen Regionalanästhesie.  Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 1999;  34 648-58
• 24 Tsen LC. et al. . Is combined spinal-epidural analgesia associated with more rapid cervical dilation in nulliparous patients when compared with conventional epidural analgesia?.  Anesthesiology. 1999;  91 920-5
• 25 Nageotte MP. et al. . Epidural analgesia compared with combined spinal-epidural analgesia during labor in nulliparous women.  N Engl J Med. 1997;  337 1715-9
• 26 Hughes D. et al. . Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour.  Cochrane Database Syst Rev CD 003401. 2003;  4
• 27 Blanshard HJ. et al. . Use of combine spinal-epidural by obstetric anaesthetists.  Anaesthesia. 2004;  59 922-3