Walking Epidurals: Mobilität bei Gebärenden unter rückenmarknaher Analgesie

Zusammenfassung

Rückenmarknahe Anästhesieverfahren sind anderen geburtshilflichen Analgesieverfahren an Wirksamkeit überlegen. Das Risiko einer Sectio caesarea wird nicht beeinflusst. Verschiedene Techniken sind eingeführt, die auch die Möglichkeiten einer durch die Schwangere kontrollierten Medikamentenabgabe (patienten-ontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA)) bzw. einer initialen Spinalanalgesie (kombinierte Spinalepiduralanalgesie (CSEA)) einschliessen. Die Risikoaufklärung ist eine der Voraussetzung für den "Informed consent". Verzicht auf die epidurale Testdosis und niedrig dosierte Lokalanästhetika in Kombination mit Opioiden erleichtern die frühe Mobilisierung.

Summary

Neuraxial anaesthesia offers the most effective form of obstetric pain relief and is superior to other methods of analgesia, and it does not increase the risk of caesarean section. In daily practice, various techniques are used including the options of patient-controlled epidural analgesia (PCEA) and combined spinal epidural analgesia (CSEA). Risk information is one of the prerequisites for 'informed consent'. Omitting the epidural test dose and using low-dose local anaesthetics with lipophilic opioids enhances early mobilisation.

Schlüsselwörter

Geburtshilfliche rückenmarknahe Regionalanästhesie - Patientenkontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA) - Kombinierte Spinalepiduralanalgesie (CSEA) - Komplikationen - Geburtshilfliches Outcome

Keywords

Neuraxial labour anaesthesia - Patient-controlled epidural analgesia (PCEA) - Combined spinal-epidural analgesia (CSEA) - Complications - Obstetric outcome

Kernaussagen

• Der Wunsch nach Schmerzlinderung unter der Geburt gilt bei Fehlen medizinischer Kontraindikationen als Indikation für die rückenmarknahe Analgesie.

• Die heutigen rückenmarknahen Anästhesieverfahren sind allen anderen geburtshilflichen Analgesieverfahren an Wirksamkeit, Steuerbarkeit und Sicherheit überlegen.

• Metaanalysen randomisierter kontrollierter Untersuchungen lassen den Schluss zu, dass das Risiko einer Sectio caesarea durch rückenmarknahe Analgesieverfahren nicht erhöht wird; hingegen ist eine Zunahme instrumentell assistierter Entbindungen dokumentiert.

• Die klassische, intermittierend aktivierte Epiduralanalgesie (IAEA) ist durch neue Techniken ergänzt bzw. abgelöst worden. Die patientenkontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA) und die kombinierte Spinalepiduralanalgesie (CSEA) sind Weiterentwicklungen der Infusionsepiduralanalgesie (CIEA), mit denen die Mobilisierung der Gebärenden ermöglicht werden soll.

• Die Aufklärung über Vorteile, Nachteile und Risiken der rückenmarknahen Anästhesieverfahren ist eine der Voraussetzungen für den „Informed Consent”. Sie fällt in den ärztlichen Aufgabenbereich und kann deshalb nicht an das Pflegepersonal oder Hebammen delegiert werden. Eine frühzeitige Aufklärung verhindert Zweifel an der Rechtswirksamkeit, die bei erst unter der Geburt abgegebenen Zustimmungen bestehen.

• Bei negativer Blutungs- und unauffälliger Schwangerschaftsanamnese kann auf eine Routinebestimmung der Thrombozytenzahl und Prothrombinzeit vor der rückenmarknahen Anästhesie verzichtet werden.

• Auf die klassische Testdosis sollte verzichtet werden, wenn eine Mobilisierung der Schwangeren (Walking Epidural) unter PCEA oder CSEA angestrebt wird.

• Die aktuelle Praxis der geburtshilflichen rückenmarknahen Anästhesie stützt sich auf die Kombination eines niedrig dosierten Lokalanästhetikums (Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacain) mit Opioiden (Fentanyl, Sufentanil). In der Literatur finden sich weitere Medikamente, deren Einsatz allerdings (noch) nicht als etabliert gelten kann.

• Die Frage der Kardiotoxizität eines Lokalanästhetikums stellt sich nicht, wenn es in niedrigen Dosierungen eingesetzt wird, wie sie für eine Walking Epidural empfohlen werden.

• Die Frage einer unterschiedlichen motorischen Blockade bei Einsatz verschiedener Lokalanästhetika wird kontrovers beurteilt. In vielen Untersuchungen wurde nicht berücksichtigt, dass Bupivacain, Ropivacain und Levobupivacain bei gleichen Dosierungen gemäß MLAC-Studien nicht äquipotent sind.

• Mit der PCEA wird die Schmerzkontrolle teilweise an die Schwangeren abgegeben. Eine Dosiseinsparung, bei nachgewiesenem Plazeboeffekt, wirkt sich positiv auf die Mobilisierbarkeit der Schwangeren und den Geburtsverlauf aus.

• Bei der CSEA setzt die Analgesie nach wenigen Minuten ein. Eine signifikante Geburtsbeschleunigung konnte auch bei einer frühzeitigen Anlage einer CSEA nachgewiesen werden.

• Die Mobilisation Schwangerer hat weder einen positiven noch negativen Einfluss auf den spontanen Geburtsverlauf. Sie kann deshalb unter der Voraussetzung einer intakten Motorik und Propriozeption ohne Einschränkung empfohlen werden.

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