Akute Pankreatitis und choledochobulbäre Fistel - eine seltene Komplikation bei Morbus Crohn

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 53-jähriger Patient mit langjährig bekanntem Morbus Crohn stellte sich mit rezidivierenden Oberbauchschmerzen, postprandialem Erbrechen sowie einer Lipasämie vor.

Untersuchungen und Diagnose: Die Abdomensonographie zeigte einen ödematös vergrößerten Pankreaskopf, einen dilatierten Ductus pancreaticus sowie dilatierte intrahepatische Gallengänge und peripankreatische Flüssigkeit. In der Gastroskopie sah man ein 10 mm großes Ulcus duodeni mit leichter Sickerblutung. Man wies epitheloidzellhaltige Granulome nach. Am Ulkusgrund befand sich eine Fistelöffnung mit Verbindung zum Ductus hepatocholedochus (DHC) ohne Helicobacter-pylori-Befall.

Therapie und Verlauf: Nach einer Papillotomie der Papilla vateri wurden über die Papille Konkremente extrahiert und ein Stent in den DHC implantiert. Im weiteren Verlauf wurden über die Papilla major insgesamt fünf Stents in den DHC gelegt, so dass eine Abdichtung der choledochobulbären Fistel möglich war. Nach 36 Monaten wurden alle Stents entfernt und es kam nicht mehr zum Auftreten von Pankreatitiden.

Folgerung: Die Differenzialdiagnose von Oberbauchschmerzen bei Patienten mit M. Crohn ist oft schwierig und sollte neben den peptischen Ulzera und einer Pankreatitis auch enterische Fisteln im oberen Gastrointestinaltrakt beinhalten. Der vorliegende Fall demonstriert, wie durch eine komplexe endoskopische Behandlung die Pankreatitis erfolgreich behandelt und ein offener chirurgischer Eingriff vermieden wurde.

Summary

History: A 53-year-old man with long-standing CrohnŽs disease presented with recurrent abdominal pain and vomiting; lipase levels were elevated.

Investigations and diagnosis: At admission ultrasound demonstrated a swollen head of the pancreas, dilated pancreatic and intrahepatic bile ducts and peripancreatic fluid. At upper gastrointestinal endoscopy a 10 mm bleeding ulcer was identified, which histologically proved to be epitheloid cell-containing granulomas. A fistula connecting to the hepatocholedochal duct was identified at the floor of the ulcer. Helicobacter pylori was not demonstrated.

Treatment and course: After sphincterotomy of the papilla of Vater concrements were extracted and a stent was implanted into the common bile duct. Ultimately a total of five stents were consecutively implanted via the major papilla, closing the fistula. After three years all stents were removed and pancreatitis did not recur.

Conclusion: The differential diagnosis of abdominal pain in patients with CrohnŽs disease is often difficult and should include fistulas of the upper gastrointestinal tract which may be treated endoscopically.

Schlüsselwörter

Morbus Crohn - duodenobiliäre Fistel - Pankreatitis - endoskopische Intervention - Parallelstenting

Key words

CrohnŽs disease - duodenobiliary fistula - pancreatitis - endoscopic intervention - parallel stenting

Literatur

• 1 Barthet M, Hastier P, Bernard J -P. et al . Chronic pancreatitis and inflammatory bowel disease: true or coincidental association?.  Am J Gastroenterol. 1999;  94 2141-2148
• 2 Farmer R G, Hawk W A, Turnbull R B. Indications for surgery in Crohn’s disease: analysis of 500 cases.  Gastroenterology. 1976;  71 245-250
• 3 Fitzgibbons T J, Green G, Silberman H, Eliasoph J, Halls J M, Yellin A E. Management of Crohn’s disease involving the duodenum, including duodenal cutaneous fistula.  Arch Surg. 1980;  115 1022-1028
• 4 Ikeuchi H, Shoji Y, Yamamura T. Management of fistulas in Crohn’s disease.  Dig Surg. 2002;  19 36-39
• 5 Jacobson I M, Schapiro R H, Warshaw A L. Gastric and duodenal fistulas in Crohn’s disease.  Gastroenterology. 1985;  89 1347-1352
• 6 Karlinger K, Györke T, Makö T, Mester Á, Tarján Z. The epidemiology and the pathogenesis of inflammatory bowel disease.  Eur J Radiol. 2000;  35 154-167
• 7 Lauschke H, Kaminski M, Wiedwald C, Tolba R, Hirner A. Langzeitergebnisse nach chirurgischer Therapie des Morbus Crohn.  Zentralbl Chir. 2002;  127 706-711
• 8 Makowiec F, Starlinger M. Gastroduodenaler Befall und umschriebene Darmstriktur bei M. Crohn.  Zentralbl Chir. 1998;  123 338-343
• 9 Moolsintong P, Loftus E V, Chari S T, Egan L J, Tremaine W J, Sandborn W J. Acute pancreatitis in patients with Crohn’s disease: clinical features and outcomes.  Inflamm Bowel Dis. 2005;  11 1080-1084
• 10 Nakagoe T, Sawai T, Tsuji T, Nanashima A, Shibasaki S, Yamaguchi H, Yasutake T. Successful resection of a duodenal fistula complicated with recurrent Crohn’s disease at the site of previous ileocolonic anastomosis: report of a case.  Surg Today. 2003;  33 537-541
• 11 Nauck M A, Siemsgluss J, Orskov C, Holst J J. Sekretion von Glukagon-like-Peptide 1 (GLP-1 [7 - 36 Amid]), Gastric Inhibitory Polypeptide (GIP) und Insulin nach oraler Glucose bei Patienten mit oberen und unteren Resektionen.  Z Gastroenterol. 1996;  34 159-166
• 12 Ross T M, Fazio V W, Farmer R G. Long-term results of surgical treatment for Crohn’s disease of the duodenum.  Ann Surg. 1983;  197 399-406
• 13 Russel M G, Stockbrugger R W. Epidemiology of inflammatory bowel disease: an update.  Scand J Gastroenterol. 1996;  31 417-427
• 14 Sainz A, Lanas A, Esteva F, Morandeira J R, Sainz R. Increased gastric acid secretion after massive small bowel resection is related to a decrease in enterogastrones.  Eur Surg Res. 1995;  27 31-38
• 15 Sandler R S, Golden A L. Epidemiology of Crohn’s Disease.  J Clin Gastroenterol. 1986;  8 160-165
• 16 Simmonds S D, Pitman R G, Machan L, Halparin L S. Duodenopancreatic fistula accompanying Crohn’s disease of the distal duodenum.  Am J Gastroenterol. 1989;  84 800-803