Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei Neugeborenen mit persistierender pulmonaler Hypertonie und kongenitaler Zwerchfellhernie

Neugeborene mit kongenitaler Zwerchfellhernie (CDH) zeigen neben der ipsilateralen Lungenhypoplasie einen verminderten Lungengefäßquerschnitt und Veränderungen in der Lungengefäßstruktur der betroffenen Seite. Die daraus resultierende Hypoxämie und persistierende pulmonale Hypertonie (PPHN) sind Ursache der hohen Morbidität und Mortalität der betroffenen Neugeborenen. Neben der den frühen Verlauf komplizierenden PPHN kann man aufgrund der besseren Überlebensraten von Neugeborenen mit CDH zunehmend über Wochen und Monate persistierende Formen beobachten. So verlassen 12% der überlebenden Neugeborenen mit CDH, die keine ECMO-Therapie erhalten haben, das Krankenhaus mit zusätzlichem Sauerstoffbedarf; in der Gruppe der Überlebenden mit ECMO-Therapie ist der Anteil mehr als doppelt so hoch (30%). Dieser Umstand macht die Notwendigkeit eines systematischen Vorgehens in der Diagnostik und Therapie der PPHN bei CDH deutlich. Ein solcher Algorithums soll hier exemplarisch vorgestellt werden. Die frühe Form der PPHN bei Neugeborenen mit CDH unmittelbar postpartal spricht während der Phase der Beatmung und ggf. ECMO-Therapie oft nur unzureichend auf inhalatives Stickstoffmonoxid (iNO) an, weshalb bei persistierend niedrigem postduktalen arteriellen Sauerstoffpartialdruck (<80mmHg) bereits 24 Stunden post partum die Therapie um den Phosphodiesteraseinhibitor Sildenafil (p.o.) zur pulmonalen Vasodilatation ergänzt wird. Ist auch unter diesem Regime keine Entwöhnung von der Beatmung möglich, bzw. benötigen die extubierten Kinder noch nach 3 Monaten zusätzlichen Sauerstoff, ist eine Herzkatheteruntersuchung zur direkten Messung von pulmonalarteriellem Druck und pulmonalvaskulärem Widerstand indiziert. Hierunter soll zum einen bei Persistenz der PPHN die Indikation zur additiven Therapie mit dem Endothelin-Rezeptorantagonisten Bosentan gestellt werden, zum anderen lässt sich die Bedeutsamkeit noch vorhandener Shuntverbindungen und assoziierter Vitien erkennen. Eine Gruppe von 99 Kindern mit Zwerchfellhernie durchlief in den vergangenen zwei Jahren den beschriebenen Algorithmus, davon benötigten 41 eine ECMO-Behandlung, 21 Kinder verstarben (14 mit ECMO/7 ohne ECMO). 33 Kinder wurden mit Sildenafil frühzeitig nach den genannten Kriterien therapiert, wovon bei 26 eine Entlassung aus dem Krankenhaus ohne zusätzlichen Sauerstoff möglich wurde. 7 Kinder wurden einer Herzkatheteruntersuchung unterzogen, wovon 5 keine relevante PPHN zeigten und 2 auf eine Provokation mit Bosentan ansprachen, was den weiteren Verlauf hinsichtlich Sauerstoffbedarf und PPHN positiv beeinflusste.

Zusammenfassung: CDH Patienten mit PPHN können von neuen Therapieoptionen wie Sildenafil und Bosentan profitieren. Hinsichtlich des Spektrums der Nebenwirkungen der genannten Substanzen ist eine gezielte, indikationsbezogene Vorgehensweise sinnvoll. Weiterführende Studien zur Evaluation der Sicherheit dieser Medikamente in dieser Alterklasse sind jedoch notwendig.