Endometriose & offene Tuben – eine Indikation für IVF?, für IUI?

Endometriose und Fertilitätsstörungen: Endometriose reduziert die Fertilität um etwa 50%. In frühen Stadien funktionell in fortgeschrittenen Stadien zusätzlich mechanisch.

Laparoskopie: Der Goldstandard zur Diagnosestellung ist die diagnostische Laparoskopie. Bei Kinderwunschpatientinnen werden nach optimalen Zyklusstimulationen ohne Schwangerschaftseintritt im Rahmen der endoskopischen Diagnostik häufig Endometriose und tubare Adhäsionen beobachtet. Auch bei minimaler/milder Endometriose führt eine laparoskopische Entfernung von Endometrioseherden zu einer deutlichen Verbesserung der Fertilität. Der chronische Entzündungsreiz aktiver Endometrioseherde könnte für die eingeschränkte Fertilität von Patientinnen mit Endometriose verantwortlich sein.

Ovarielle Stimulation und homologe Insemination: Bei Endometriose führt die ovarielle Stimulation mit Clomifen und Gonadotropinen zu einer Erhöhung der odds ratio zugunsten des Eintritts einer Schwangerschaft, wobei ein additiver Effekt bei zusätzlicher homologer Insemination beobachtet werden kann.

Tubenfunktion: Auch bei für Farbstofflösung durchgängigen Tuben bestehen bei Endometriose häufig Funktionsstörungen z.B. des Eiauffangmechanismus oder des uterotubaren Spermientransports.

IVF: Generell können mit einer in vitro Fertilisation kumulativ gesehen wesentlich höhere Schwangerschaftsraten erzielt werden als durch homologe Inseminationen. Dabei ist die Wahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft nach einem IVF-Versuch oft höher als nach mehreren homologen Inseminationen.

Medikamentöse Therapie: Nur vor einer IVF-Behandlung wird eine postoperative GnRHa-Behandlung nach sanierender operativer Intervention empfohlen. Ansonsten kann die spontane Schwangerschaftsrate bei Sterilitätspatientinnen durch eine medikamentöse Therapie nach einer Endometrioseoperation nicht verbessert werden. Daher sind bei Kinderwunsch kontrazeptiv wirkende medikamentöse Nachbehandlungen als obsolet anzusehen.

Fazit: Gerade vor dem Hintergrund der altersabhängig abnehmenden Fertilitätsprognose erfordert eine Endometrioseerkrankung bei Kinderwunsch ein aktives Vorgehen. Nach operativer Behandlung kann über einen limitierten Zeitraum hinweg eine Zyklusoptimierung (FSH), ggf. mit homologen Inseminationen (IUI), sinnvoll sein. Für eine zügige IVF-Behandlung sprechen die folgenden Faktoren:

• Höheres Patientinnenalter

• Lange Kinderwunschdauer

• Zusätzliche männliche Subfertilität

• Ausgeprägtes Endometriosestadium mit eingeschränkter Tubenfunktion.

Internetressourcen: AWMF-Leitlinie Endometriose: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/015–045.htm#kap1; ESHRE Guideline Endometriosis: http://www.endometriosis.org/guidelines