Aktueller Stand in der Therapie der vorderen Kreuzbandverletzungen

Zusammenfassung:

Die vorliegende Übersichtsarbeit gibt den aktuellen Stand in der Therapie der vorderen Kreuzbandverletzung wieder.

Bei der Besprechung der konservativen Therapie wird besonders auf das Muskeltraining unter Berücksichtigung der agonistischen bzw. antagonistischen Funktionen einzelner Muskelgruppen bezüglich des vorderen Kreuzbandes eingegangen. Der Mechanismus der muskulären Stabilisierung des Kniegelenks wird unter neurophysiologischen Gesichtspunkten erörtert. Auf das Vorkommen von Gelenkrezeptoren wird hingewiesen, ihre reflexogenen und perzeptiven Funktionen werden dargestellt. Es läßt sich ableiten, daß der Gelenkschutz auf 2 Wegen zustande kommt:

1. durch mechanische Festigkeit des Kapselbandapparates (primärer Schutz) und 2. durch reflektorische Muskelkontraktionen (sekundärer Schutz).

Die Berücksichtigung dieser Schutzmechanismen führt zu der Überlegung, daß Muskeltraining bei einer schlaffen Gelenkkapsel und gestörten reflexogenen Mechanismen - Voraussetzungen wie sie beim instabilen Kniegelenk vorliegen - nicht zur ausreichenden Gelenkstabilisierung führen kann. Daraus wird die Forderung zur operativen Versorgung von Kreuzbandverletzungen abgeleitet. Die Indikationen für Kreuzbandplastiken werden genannt.

Der zweite Teil der Arbeit setzt sich kritisch mit den Operationsmethoden auseinander. Den rein extraartikulären Plastiken kommt unseres Erachtens nur noch historische Bedeutung zu. Sie haben jedoch als zusätzliche Stabilisierungsmaßnahmen an der medialen oder lateralen Kapsel weiterhin ihre Bedeutung. Entscheidend für die Wiedererlangung der Stabilität ist jedoch die Wiederherstellung des vorderen Kreuzbandes.

Die Schwachstelle der autologen Kreuzbandplastiken liegt in der weitgehenden Unkenntnis vom zeitlichen Umbau des Transplantats. Unter diesem Gesichtspunkt erfolgt eine kritische Auseinandersetzung zur Frage der Transplantatwahl und zur Implantationstechnik. Die Ausgangsfestigkeit des Transplantats als entscheidender Parameter für die Stabilität einer Plastik wird unter dem Gesichtspunkt der biologischen Gewebsumwandlung in Frage gestellt. Daraus leitet sich die Forderung ab, daß autologe Plastiken in jedem Fall augmentiert werden müssen. Die Probleme, die im Zusammenhang mit der Augmentation entstehen, werden diskutiert.

Zum Schluß wird der aktuelle Stellenwert biologischer und alloplastischer Ligamentprothesen diskutiert, dabei werden die Vor- und Nachteile dargestellt. In Übereinstimmung mit den meisten Autoren wird der Einsatz von Ligamentprothesen nur bei sogenannten salvage procedures befürwortet.

Abstract

This review presents the current concepts in the treatment of anterior cruciate ligament (ACL) injuries. Conservative treatment emphasising strengthening of the muscles to stabilise an unstable knee is discussed. The agonistic and antagonistic functions of the hamstrings and the quadriceps muscle in relation to the ACL are described.

The possible mechanisms of muscular stabilisation of the knee are discussed on a neurophysiological basis. The existence of joint specific receptors is pointed out and their reflex and perceptive functions are demonstrated. Taking this into account one can deduce a two-step mechanism of joint protection:

1) via the mechanical strength of the joint capsule and ligaments and 2) via reflex muscle contractions.

It follows therefrom that in an unstable knee with a lax capsule and disturbed reflex mechanisms, strengthening of muscles alone is insufficient and cannot protect the joint from progressive deterioration. Therefore, surgical treatment is necessary for an ACL deficient knee. Our indications for ACL reconstruction are described.

In addition, the existing methods of surgical replacement of the ACL are critically elucidated. In our opinion, an extraarticular repair tendon transfer as the only surgical procedure to regain stability is of only historical interest. However, extraarticular repair of the medial or lateral capsule is often a necessary additional step to restore stability of the knee. The replacement of the ACL is the crucial step.

Using autogenous grafts one must consider the doubtful outcome of biological response leading to necrosis and revascularisation in the transplant. With regard to this particular aspect, the biological values of different grafts and of surgical implantation techniques are discussed.

It is obvious that measurements of in-vitro stability of grafts can be of only minor importance in respect of the definitive stability in vivo.

From that point of view we emphasise that autogenous grafts if used for replacement of the ACL must be augmented by allografts. The problems that exist using augmentation devices are critically reviewed and explained. The present state of biologic and allogenous ligament prostheses for replacement of the ACL is presented. In accordance with most other authors the use of ligament prostheses is recommended in so-called “salvage procedures”.