Abstract
Virusencephalitls is characterised by clinical symptoms of a parenchymatöus inflammation.
In addition, early mental status changes often occur as a result of virusencephalitis,
beside focal neurological deficiencies, epileptic seizures, cerebral compression,
even coma. Other pathological manifestations of virusencephalitis are disturbances
of the neurohumoral and the endocrine system, which are often recognised and treated
too late. This case report describes symptoms, treatment, and complications of a 76
year old female in-patient, who was diagnosed with virusencephalitis. The number of
lymphocytes in the cerebrospinal fluid was increased to 30 cells per μl liquor albumin
was 1705 mg/l, liquor sugar was 53 mg/dl and liquor lactat was 1.9 mmol/l. IgM antibodies
against herpes viruses were found in the cerebrospinal fluid and distinct contrasting
foci were found near the mammillary bodies, Hypothalamus, tractus opticus, hypophyseal
stalk and right parahippocampal in the magnetic resonance imaging of the head, indicating
a focal herpes simplex encephalitis. Within seven days, the following symptoms developed:
akinetic parkinsonian syndrome, central diabetes insipidus with hypernatremia and
polyuria (6 l/die), hypothyreosis, adrenal insufficiency with adynamia, sopor, hypotension
and even hypophyseal coma. Panhypopituitarism was diagnosed after measuring the basal
hormone levels (ACTH, TSH, FT3, FT4, Cortisol, Prolactin, LH, FSH, ADH) and conducting
the pituitary stimulation test. The severeness of all symptoms was slightly improved
after substitution with antidiuretic hormone at 0.4μg/die and administration of Hydrocortisone
at 50 mg/die. Administration of amantadine sulphate at 0.6 g/die and L-dopa at 187.5
mg/die for 14 days resulted in a complete regression of the parkinsonism. After administration
of aciclovir at 2.25 g/die for 21 days a complete regression of the clinical symptoms
could be reached in connection with a decrease of 90% in number and size of cerebral
contrasting foci in the magnetic resonance imaging of the head. Three month after
therapy, clinical examination and blood serum analysis revealed persistent panhypopituitarism.
The present case report is the first description of a viral infection of the central
nervous system (CNS) in combination with parkinsonism, diabetes insipidus, persistent
panhypopituitarism and hyperprolactinemia. Early treatment of viral infections of
the brain can improve a patient's prognosis dramatically. Early determination and
early treatment of a patient's neurohumoral parameters is therefore critical to prevent
or reverse early mental status changes like attention disturbances, alterations of
personality and behavior, apathy, and slowed cognition.
Zusammenfassung
Neurohumorale Regulationsstörungen durch Affektion endokriner Zellsysteme werden in
Zusammenhang mit Virusenzephalitiden oft zu spät erkannt und therapiert. Wir möchten
einen Fall einer 76jährigen Patientin vorstellen, die somnolent und desorientiert
mit rigorartiger Tonuserhöhung der Extremitäten über unsere Notfallaufnahme zur stationären
Aufnahme kam. Das EEG war mittelgradig allgemeinverändert und ohne Herdbefund. Die
Liquorpunktion zeigte eine Zellzahlerhöhung mit 30 Lymphozyten/μl, ein Liquoreiweiß
von 1705 mg/l und eine Liquorglukose von 53 mg/dl bei einem normwertigen Laktat von
1.9 mmol/l Zudem fanden sich ein positiver Virusantikörpertiter für Herpes IgM im
Liquor und deutlich kontrastaffine Herde im Bereich der Corpora mammillaria, Hypothalamus,
Tractus opticus, Hypophysenstiel und rechts parahippocampal in der Kernspintomographie
des Kopfes, so daß zunächst der Verdacht auf eine fokale Enzephalitis bestand. In
den folgenden siebenTagen entwickelte sich ein akinetisches Parkinson- syndrom sowie
eine Hypematriämie bei Zunahme der Urinausscheidung auf ca. 6 l/die im Sinne eines
zentralen Diabetes insipidus. Zudem kam es zu einer Hypothyreose und einer Nebenniereninsuffizienz
bei klinischer Verschlechterung des Zustandsbildes mit Adynamie, Sopor und Blutdruckabfall
bis hin zum hypophysären Koma. Die Messung der basalen Hormonspiegel (ACTH, TSH. FT3,
FT4. Cortisol, Prolactin, LH, FSH, ADH) sowie die Hypophysenstimulationstestung ergaben
die Diagnose eines Panhypopituitarismus. Nach Substitution des antidiuretischen Hormons
(0.4 μg/die) und Gabe von Hydrocortison (50 mg/die) zeigte sich innerhalb von fünf
Tagen eine deutliche Besserung der Beschwerdesymptomatik. Unter Gabe von Amantadinsulfat(0.6g/die)
und L-Dopa (187.5 mg/die) über 14 Tage konnte ein Rüchgang des symptomatischen Parkfnsonsyndroms
erreicht werden. Unter Therapie mit Aciclovir (2.25 g/ die) über einen Zeitraum von
21 Tagen konnte eine vollständige Rückbildung der klinischen Beschwerdesymptomatik
sowie der kernspintomographischen Veränderungen erreicht werden. Dieser Fallbericht
ist außergewöhnlich, da bisher in der Literatur noch kein Fall einer Virusenzephalitis
beschrieben wurde, der eine akute Hypophysenvorderlappeninsuffizienz in Verbindung
mit einem Diabetes insipidus und einem symptomatischen Parkinsonsyndrom zeigte. Gleichzeitig
wird deutlich, daß eine rechtzeitige Therapie der neurohumoralen Veränderungen im
Rahmen einer Enzephalitis die Prognose des Patienten entscheidend beeinflussen kann.
Wir empfehlen die frühzeitige Kontrolle der neurohumoralen Parameter, da differentialdiagnostisch
ein endokrines Psychosyndrom ausgeschlossen werden muß.
