Kernaussagen
Indikationen
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Die am längsten gesicherten TIPS-Indikationen sind akute, endoskopisch und pharmakologisch nicht kontrollierbare Varizenblutungen und rezidivierende Varizenblutungen bei Therapieresistenz gegenüber konventioneller Therapie inklusive Sklero- und Pharmakotherapie bzw. Kontraindikationen.
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Die Effektivität des TIPS in der Behandlung des diuretikarefraktären Aszites, des Budd-Chiari-Syndroms, der portalen hypertensiven Gastropathie und des Hydrothorax ist durch zahlreiche klinische Untersuchungen nachgewiesen worden.
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Als Indikationen für chirurgische Shunts verbleiben die Ösophagusvarizenblutung bei Patienten unter 60 Jahren im Child-Pugh-Stadium A, bei Patienten mit alter, kavernös transformierter Pfortaderthrombose oder technisch misslungenem Versuch einer TIPS-Anlage bzw. bei irreversiblem Versagen der TIPS-Funktion.
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Eine wesentliche Verbesserung der technischen und klinischen Ergebnisse der TIPS-Anlage ist kaum mehr durch eine Verbesserung der Technik zu erwarten, sondern muss durch eine verbesserte Selektion der Patienten erreicht werden.
Durchführung und Vorteile
Die eindeutigen Vorteile des TIPS-Konzeptes gegenüber chirurgischen Shuntverfahren sind der hohe Grad an Flexibilität bei gleichzeitig geringerer Invasivität und die Möglichkeit, eine präzise Diagnostik und Therapie der portalen Hypertonie zu kombinieren:
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Die Möglichkeit, den Eingriff in Lokalanästhesie durchzuführen, spiegelt die geringere Invasivität im Vergleich zur Shuntchirurgie wider.
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Der hohe Grad an Flexibilität besteht in der Möglichkeit, den Shuntdurchmesser präzise an die Bedürfnisse des jeweiligen Patienten anzupassen und bei Unverträglichkeit durch einen Minimaleingriff zu verschließen.
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Es erscheint sehr vorteilhaft, eine prätherapeutische, portografische Darstellung mit Analyse der Kollateralen und Varizen durchzuführen und somit auch eine zusätzliche, prognostische Information über das Blutungsrisiko zu bekommen.
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Dieser direkte Zugang zu allen hepatofugalen Kollateralen und Varizen ermöglicht des Weiteren eine effiziente Embolisationstherapie. Wir konnten nachweisen, dass die Kombinationstherapie die Rezidivblutungsrate im Vergleich zu TIPS alleine signifikant senkt (11 vs. 40 %).
Komplikationen
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Das „Sorgenkind”, die hohe Stenoserate mit nicht gecoverten Stents, kann durch den Einsatz von ummantelten Stents signifikant reduziert werden (etwa 20 % Stenoserate nach 2 Jahren).
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Die im Vergleich zur Shuntchirurgie insbesondere im ersten Jahr nach TIPS-Anlage weiterhin erforderlichen Reinterventionsmaßnahmen sind zur Erzielung guter Langzeitergebnisse notwendig, in Anbetracht der geringeren Invasivität und der besseren individuellen Steuerbarkeit des TIPS-Verfahrens jedoch akzeptabel.
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Prof. Dr. I. Kaare Tesdal
Klinikum Friedrichshafen
Röntgenstraße 2
88048 Friedrichshafen
eMail: k.tesdal@klinikum-fn.de
