Operativer Verschluß von Liquorfisteln der vorderen Schädelbasis unter intrathekaler Natriumfluoreszeinanwendung

Zusammenfassung

Hintergrund: Seit über 25 Jahren wird an der Grazer HNO-Universitätsklinik routinemäßig bei Defekten an der vorderen Schädelbasis intrathekales 5 %iges Natriumfluoreszein zum diagnostischen Nachweis wie auch operativen Verschluß der Defekte angewendet. Insbesondere bei endoskopischen Operationstechniken hat sich dieses Vorgehen äußerst bewährt und zeichnet sich durch seine hohe Treffsicherheit und Nebenwirkungsarmut aus. Material und Methoden: In einer retrospektiven Studie wird über die Indikationen, Techniken und Ergebnisse von rhinochirurgischen Verschlüssen von Liquorfisteln der vorderen Schädelbasis berichtet. Im erfaßten Zeitraum von 5,5 Jahren wurden 72 Patienten mit Rhinoliquorrhoe operiert, 69 davon nach intrathekaler Applikation von Natriumfluoreszein. Bei 41 Patienten erfolgte ein rein endoskopisches Vorgehen, bei 22 wurde ein Zugang von außen und in 9 Fällen ein kombiniertes Vorgehen gewählt. Für Siebbeindach-, Lamina cribrosa- und Keilbeindefekte zeigt sich eine deutliche Tendenz zum rein endoskopischen Vorgehen, während Defekte in der Stirnhöhlenhinterwand durchwegs von außen oder kombiniert angegangen wurden. Die Ursachen der Liquorfisteln, deren Lokalisation sowie die angewandten operativen Verfahren werden zueinander in Beziehung gesetzt und das chirurgische Vorgehen im Detail beschrieben. Ergebnisse: Das koronare CT der NNH erwies sich mit 82 % Trefferquote dem axialen CT mit 53 % Trefferquote deutlich überlegen. Die intrathekale Fluoreszeinapplikation erlaubte in allen Fällen eine präzise Lokalisation des Defektes. Fluoreszeinbedingte Komplikationen traten nicht auf. Bei einem Patienten mit ausgeprägter frontobasaler Zertrümmerungsfraktur gelang die rhinochirurgische Versorgung nicht, bei zwei Patienten traten nach mehrmonatiger bzw. mehrjähriger Latenz neuerlich Liquorfisteln auf. Einer dieser Patienten mußte insgesamt 3 × operiert werden. Zwei Patienten mußten wegen Mukozelen der Stirnhöhle nachoperiert werden, in beiden Fällen war der primäre Fistelverschluß jedoch dicht. Schlußfolgerungen: Unsere Erfahrungen bestätigen, dass mit Ausnahme von Lokalisationen an der - besonders seitlichen - Stirnhöhlenhinterwand Liquorfisteln der Rhinobasis mit großer Sicherheit transnasal endoskopisch versorgt werden können. Die Gesamterfolgsquote bei 72 versorgten Defekten lag bei 94,5 % für eine Nachbeobachtungszeit von 19-65 Monaten. Die Fluoreszeintechnik stellt eine äußerst hilfreiche und bei richtiger Anwendung risikoarme diagnostische und intraoperative Hilfe dar.

Summary

Background: For more than 25 years, intrathecal 5 % sodium fluorescein has been routinely used at the University ENT Hospital at Graz during surgical closures of CSF leaks of the anterior skull base. Especially with endoscopic approaches, this technique has been of significant help in identifying and localizing dural defects. No fluoresceinrelated complications occurred in the series reported. Material and Methods: In a retrospective study, indications, techniques, and results of surgical closures of CSF leaks of the anterior skull base are reviewed. During 5,5; years from 1990 - 1995, 72 patients with CSF-rhinorrhea were operated on at our department, 69 of whom had sodium fluorescein applied intrathecally. In 41 patients strictly endoscopic techniques were applied, in 22 patients an external approach was chosen and in 9 cases combined approaches were used. Defects in the roof of the ethmoid, the lamina cribrosa, and in the sphenoid sinus almost exclusively were approached endoscopically. Defects in the posterior table of the frontal sinus, especially when located laterally, were approached from externally or via combined endonasal and external routes. The causes of the CSF leaks, their localization, and the surgical approaches chosen are analysed and the surgical techniques described in detail. Results: The direct coronal CT of the paranasal sinuses/anterior skull base proved to be significantly better in detecting lesions compared to axial CT images (82% vs. 53%). In all cases intrathecal fluorescein allowed for a precise localization of the defect(s). There were no fluorescein related complications in this series. In one patient with massive frontobasal chip fractures and substantial dural defect, a rhinosurgical closure was not successful. Two patients developed recurrent fistulae after several months and years respectively. One of these patients had to be operated 3 times until permanent closure was achieved. Two patients had to be revised because of mucoceles of the frontal sinuses, in both cases the initial closure of the dural defect proved to be tight. Conclusion: Our results demonstrate that with exception of defects of the posterior lateral table of the frontal sinus, CSF leaks of the rhinobasis can be closed safely endoscopically. After a followup from 19 - 65 months, the overall success rate for 72 CSF leaks was at 94.5%. When applied correctly, the fluorescein technique proves to be an extremely helpful technique for diagnosis and surgery of CSF leaks.

Schlüsselwörter

Liquorfistel - Vordere Schädelbasis - Nasenendoskopie - Endoskopische Operation - Intrathekales Natrium - Fluoreszein - CT

Key words

Cerebrospinal fluid fistulae - Intrathecal sodium fluorescein - Nasal endoscopy - Endoscopic surgery - CSF leak - Anterior skull base - CT