Zusammenfassung
Die Infiltrationsanästhesie besitzt nach wie vor einen hohen Stellenwert bei der operativen
Behandlung von Patienten in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Die Injektion von Lokalanästhetika
in zum Teil sehr stark durchblutete Gebiete bedingt stets die Gefahr hoher Plasmakonzentrationen
des Lokalanästhetikums, verbunden mit dem Auftreten unerwünschter Nebenwirkungen,
wie Fallberichte wiederholt belegen. Mit der vorliegenden Untersuchung werden Plasmakonzentrationsverläufe
demonstriert, wie sie bei Routineeingriffen zu Tonsillektomien und Tympanoplastiken
auftreten.
Material und Methodik : Bei insgesamt 47 Patienten wurden die Plasmakonzentrationsverläufe unmittelbar nach
Abschluß der Injektion in kurzen Intervallen bis zu einer Stunde im zentralen Venenblut
gemessen. Gruppe 1: Lidocain 0,5% mit Adrenalin (1:200 000) 15-25 ml zur Tonsillektomie
(n = 18). Gruppe 2: Lidocain 0,5% mit Adrenalin (1:200 000) 8-15 ml zur Tympanoplastik
(n = 15). Gruppe 3: Prilocain 1% mit Adrenalin (1:200 000) 8-15 ml zur Tympanoplastik
(n = 15). Die Infiltrationsanästhesien bei den Patienten der Gruppe 2 wurden aus operationstaktischen
Gründen zusätzlich zur Allgemeinanästhesie durch den HNO-Arzt appliziert, während
die Patienten der Gruppen 1 und 3 ausschließlich unter Infiltrationsanästhesie operiert
wurden.
Ergebnisse : Innerhalb der ersten Minuten nach Abschluß der Injektionen traten in allen drei
Gruppen zum Teil erhebliche Plasmakonzentrationen auf, die im Bereich des Schwellenwertes
zur Auslösung unerwünschter systemischer Wirkungen lagen. Vor allem bei den Patienten
der Gruppe 1 (Tonsillektomien) traten vereinzelt Plasmakonzentrationen von 4-7 µg/ml
innerhalb der ersten Minute auf. Die höchsten Mittelwerte traten jeweils innerhalb
der ersten fünf Minuten auf und betrugen für Gruppe 1 2,07 µg/ml, für Gruppe 2 0,45
µg/ml und für Gruppe 3 1,15 µg/ml.
Diskussion : Bei Infiltrationsanästhesien in den gut vaskularisierten Operationsgebieten der
HNO-Heilkunde muß, trotz der Anwendung der als sicher geltenden Gesamtdosen der Lokalanästhetika,
vor allem in der Frühphase mit zum Teil sehr hohen Plasmakonzentrationen der betroffenen
Substanzen gerechnet werden. Trotz sorgfältiger Injektionstechniken (wiederholter
Aspirationstest in zwei Ebenen) scheinen zumindest partielle intravasale Injektionen
nicht immer vermeidbar zu sein, wie die pharmakokinetische Interpretation individueller
Kurvenverläufe ergibt. Sinnvoll erscheint es uns daher, auch bei diesen Patienten,
neben einem sicheren venösen Zugang und prophylaktischer Sauerstoffgabe, eine Überwachung
(EKG, RR, HF) zu fordern, bei der neben der sofortigen Erkennung bedrohlicher Störungen
auch deren unverzügliche Behandlung gewährleistet ist; die stand-by-Funktion des Anästhesisten
halten wir daher für sicherer und somit vorteilhaft.
Summary
Infiltration anaesthesia is still relevant for the surgical treatment of patients
in otorhinolaryngology. The injection of local anaesthetics in well vascularised areas
constantly causes the danger of high plasma concentrations of local anaesthetics combined
with undesirable side effects. In our study we tried to determine the development
of plasma concentrations of local anaesthetics in patients scheduled for routine tonsillectomies
and tympanoplasty.
Materials and Methods : In 45 patients the development of plasma concentrations was measured immediately
after the injection at short intervals; the samples were obtained between 1 minute
and 60 minutes after the first injection. Group 1: Lidocaine 0,5% with epinephrine
(1:200 000) 15-20 ml for tonsillectomy (n - 18). Group 2: Lidocaine 0,5% with epinephrine
(1:200 000) 8-15 ml for tympanoplasty (n = 15). Group 3: Prilocaine 1% with epinephrine
(1:200 000) 8-15 ml for tympanoplasty (n = 15). For tactical reasons infiltration
anaesthesia for the patients of group 2 was - in addition to general anaesthesia -
applied by the otorhinolaryngologist, whereas the patients of groups 1 and 3 were
operated exclusively under local anaesthesia.
Results : Within the first minute after the initial injection plasma concentrations of the
local anaestethic increased close to toxic threshold levels that are associated with
undesirable systemic side effects. In the patients of group 1, who underwent tonsillectomy,
plasma concentrations of 4-7 µg/ml were found during the first minute. The highest
average values always appeared within the first five minutes: group 1 2,07 µg/ml,
group 2: 0,45 µg/ml, and group 3: 1,15 µg/ml.
Discussion : With infiltration anaesthesia in well vascularised areas it may happen that there
are - mainly in the early stage - high plasma concentrations of the applied substances,
although the total dose was below the known maximum. Despite careful technique (repeated
aspiration test in two levels) at least partial intravascular injections are apparently
not always avoidable according to the pharmakocinetic data. Our results demonstrate
that in addition to a safe peripheral venous line and prophylactic oxygen therapy,
intraoperative monitoring of blood pressure, heart rate, electrocardiogram and verbal
patient monitoring is of advantage in this group of patients. In our opinion the “standby
function” of an anaesthesiologist can avoid severe complications.