Neurolytische Blockaden des lumbalen Grenzstrangs in fortgeschrittenen Stadien der peripheren arteriellen Verschlußkrankheit

Zusammenfassung

Neurolytische Blockaden des lumbalen Grenzstrangs bieten im Vergleich zur operativen Durchtrennung dieser Strukturen eine wenig invasive Möglichkeit zur Unterbrechung der sympathischen Innervation der unteren Extremitäten.

Methode: Die Ergebnisse einer chemischen lumbalen Sympathektomie (CLS) wurden an 34 Patienten in fortgeschrittenen Stadien der arteriellen Verschlußkrankheit (AVK) im Hinblick auf die Vollständigkeit des sympathikolytischen Effekts, die Beeinflussung regionaler hämodynamischer Parameter und den Erfolg bei der Remission von Ruheschmerzen und ischämischen Ulzerationen prospektiv untersucht. Eine aktuelle Indikation für einen gefäß-rekonstruktiven Eingriff war in allen Fällen ausgeschlossen worden. 3 Tage und 21 Tage nach CLS fand sich eine signifikante Reduktion der mittleren Ruheschmerzintensität von 60 auf 31 bzw. 34 mm (Visuelle Analogskala 0-100 mm).

Ergebnisse: Bei 9 von 12 Patienten im AVK- Stadium IV zeigte sich innerhalb des Untersuchungszeitraums eine partielle bzw. komplette Remission ischämischer Ulzerationen. Insgesamt konnte in 88 % der Fälle eine sympathische Denervation anhand der sympathiko-galvanischen Antwort dokumentiert werden. Die mittlere Hauttemperatur-Differenz zur unbehandelten Extremität zeigte im Vorfußbereich einen signifikanten Anstieg von - 0,73 auf + 0,34 bzw. + 0,39°C. Die dopplersonographisch ermittelten Fußarterien-Druck-Indices wiesen nur eine geringe, nicht signifikante Steigerung von 0,34 auf 0,36 bzw. 0,42 auf. Als einzige Nebenwirkung fanden sich bei 19 % der Patienten passagere neuritische Symptome im Innervationsbereich des N.genitofemoralis. Weder die Analyse der anamnestischen Daten noch der Verlauf der untersuchten physiologischen Parameter erlaubte eine ausreichende Prädiktion des Therapieerfolgs hinsichtlich der Ruheschmerzreduktion nach CLS.

Schlußfolgerungen: Unter Berücksichtigung des für den Krankheitsverlauf relativ kurzen Untersuchungszeitraums bestätigen die Ergebnisse den therapeutischen Wert einer chemischen lumbalen Sympathektomie in fortgeschrittenen Stadien der AVK sowohl hinsichtlich der Remission von Ruheschmerzen als auch hinsichtlich der Abheilung ischämischer Ulcera. Hierbei erwies sich die perkutane Technik einer sympathischen Denervation als nebenwirkungsarmes und sicheres Verfahren. Der prognostische Wert von konventionellen anamnestischen und physiologischen Variablen zur Patientenselektion im Hinblick auf den Erfolg einer CLS konnte in der untersuchten Patientengruppe nicht bestätigt werden.

Summary

Neurolytic blocks of the lumbar sympathetic trunk enable a less invasive sympathetic denervation if compared to standard surgical procedures.

Methods: 34 patients undergoing chemical lumbar sympathectomy (CLS) for advanced arterial occlusive disease were prospectively studied. An actual indication for reconstructive vascular surgical intervention had been excluded in all patients. The sympatholytic efficacy, different haemodynamic variables, the relief of rest pain and the effect on ischaemic ulcers were quantified before, 3 and 21 days after CLS.

Results: The mean intensity of rest pain, as assessed on a visual analogue scale (0-100 mm), significantly decreased from 60 mm to 31 and 34 mm, respectively. 9 of 12 patients with ischaemic ulcers showed partial or complete remission within the study period. Overall, in 88 % of patients sympathetic denervation could be demonstrated by ablation, of the sympatho-galvanic skin response. The mean difference in skin temperature between the treated and the untreated leg significantly increased from -0.73°C to + 0.34 and + 0.39°C, respectively. Doppler-sonographic measurements of the ankle-pressure-index showed a minor increase from 0.34 to 0.36 and 0.42; however, these changes did not reach significance. Neither changes of the different physiologic variables nor data of the patient history could predict the relief of rest pain after CLS. The only side effect of CLS was transient neuralgia of the genitofemoral nerve occurring in 19 % of patients.

Conclusion: Considering the relatively short follow-up period, the results of this study support evidence of the therapeutic efficacy of CLS for rest pain and ischaemic ulcers in patients with advanced arterial disease. The prognostic value of standard variables for estimation of sympathetic reactivity and skin blood flow, however, could not be confirmed.