Glitazone - Zuschrift Nr. 3

Erfreulicherweise haben die Autoren der beiden Beiträge [2] [6] als wichtigste Meinungsbildner der deutschen Diabetologie ihre Verwobenheit mit der Industrie durch ihre Autorenerklärung offengelegt. Ihrer Interpretation der PROactive-Studie [1] muss widersprochen werden.

1. Formale Kririk: In der PROactive-Studie findet sich keine Überlegenheit des primären Endpunktes. Der primäre Endpunkt enthält zu viele Endpunkte (sieben) und schließt Surrogatparameter (Revaskularisation) mit ein. Der in allen Publikationen nachgewiesene Effekt von Pioglitazon wird aus einem später, während (sic!) der Studie im Nachhinein festgelegten main „secondary endpoint” (SEP) abgeleitet. SEP sind aber nicht geeignet Hypothesen zu testen. Außerdem folgt im statistischen Bereich keine Adjustierung im Sinne eines multiplen Tests für die Ergebnisse des SEP [4].

2. Inhaltliche Kritik: Der NNT von 49 (Absolute Risikoreduktion [ARR 2 %]) steht eine NNH von 50 [8] gegenüber: Die Blutdruckdifferenz im Pioglitazonarm von 3 mm Hg erklärt allein die ARR von 2 %. Die Gefäß-Hochrisiko-Patienten erhielten nur in 55 % der Fälle ein Statin und in 73 % ASS. Diese zwischenzeitlich evidenzbasierte Basistherapie den Teilnehmern vorzuenthalten, schränkt den Aussagewert der Studie ein. Solange keine Endpunktstudien existieren, kommen wir vor allem bei der Flut von neuen Antidiabetika [5] nicht umhin die glukozentrische Betrachtungsweise, zu tauschen gegen eine wirksame „multifaktorielle Therapie” wie sie in der STENO 2-Studie [3] [7] nachgewiesen wurde. Normotonie mit Blutdruckselbstmessungsschulung, Statine, Insulin, Metformin und ASS haben bis heute eben doch als einzige evidenzbasiert eine Senkung der kardiovaskulären Mortalität nachgewiesen - und hier gibt es noch sehr viel zu tun.

Literatur

• 1 Dormandy J A, Charbonnel B, Eckland D J. et al . Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study.  Lancet. 2005;  366 (9493) 1279-1289
• 2 Eckert S, Erdmann E, Lundershausen R. et al . Konsensuspapier Pioglitazon in DMW.  DMW. 2007;  132 2650-2653
• 3 Gaede P, Vedel P, Larsen N. et al . Multifactorial intervention and cardiovscular disease in patients with type 2 diabetes.  N Engl J Med. 2003;  348 383-93
• 4 Jackisch-Riemann A, Püntmann I, Mühlbauer B. Pioglitazon und die PROactive-Studie. Weniger Antworten als Fragen.  Bremer Ärztejournal. 2005;  12 14
• 5 Nathan D M. Finding new treatments for diabetes - how many, how fast, how good?.  N Engl J Med. 2007;  356 437-440
• 6 Rottlaender D, Michels G, Erdmann E. et al . Therapie mit Glitazonen.  DMW. 2007;  132 2629-2632
• 7 Sigal R, Malcolm J, Arnaut A. Prevention of cardiovascular events in diabetes.  BMJ Clinical Evidence. 2006;  02 601
• 8 Yki Yärvinnen H. The PROactive Study:some answers, many questions.  Lancet. 2005;  366 1241-1242