Die Prognose der Rekeratoplastik: Indikationsbezogene Analysen in einer großen monozentrischen Kohorte

Zusammenfassung

Hintergrund: Aus überregionalen Transplantatregistern ist eine deutliche Einschränkung der Prognose der Gruppe aller Rekeratoplastiken bekannt. Da in dieser Gruppe Hochrisikoindikationen vermutlich überrepresentiert sind, trifft die ungünstige Prognoseeinschätzung für die Rekeratoplastiken bei Normalrisikoindikationen möglicherweise nicht zu. Speziell aber die Inzidenz von Abstoßungsreaktionen nach Rekeratoplastik ist für die wichtigsten Grunderkrankungen bislang nicht systematisch untersucht. Zusätzlich ist noch unklar, ob auch der chronische („idiopathische”) Endothelzellverlust zu einer weiteren Einschränkung der Prognose von Rekeratoplastiken beiträgt. Ziel dieser retrospektiven Analyse einer großen monozentrischen Kohorte ist daher die Erfassung der Inzidenz von Abstoßungsreaktionen und Transplantatversagen sowie des langfristigen Endothelzellverlustes nach Rekeratoplastik spezifisch für die wichtigsten Indikationen. Patienten und Methoden: Aus den zwischen 1986 und 2006 an der Universitäts-Augenklinik Düsseldorf durchgeführten Hornhautübertragungen wurden die 4 quantitativ wichtigsten Indikationen ausgewählt. Es wurden schlussendlich 2073 Ersteingriffe und 236 erste Rekeratoplastiken bei Keratokonus, Fuchs Endotheldystrophie, bullöser Endotheldegeneration oder herpetischen Hornhautnarben ausgewertet. Mittels Kaplan Meier Methode und Log-Rank-Test wurden die Risiken von Abstoßungsreaktionen und Transplantatversagen bei Rekeratoplastiken und Ersteingriffen für die genannten Indikation jeweils miteinander verglichen. Der Endothelzellverlust wurde in den Fällen ohne Abstoßungsreaktion mittels exponenzieller Regression quantifiziert und ebenfalls indikationsbezogen den Ersteingriffen gegenübergestellt. Daten von 65 Zweit- und von 532 Erstkeratoplastiken standen hier für ein mehrfaktorielles generalisiertes lineares Modell zur Verfügung. Ergebnisse: Die Prävalenz von Abstoßungsreaktionen nach 5 Jahren war im Vergleich zum Ersteingriff bei Keratokonus nicht erhöht, bei Fuchs Enotheldystrophie (p = 0,03) und herpetischen Hornhautnarben (n. s.) betrug die Zunahme je 11 % und bei sekundärer Endotheldegeneration sogar 24 % (p ≤ 0,01). Die Zunahme irreversibler Transplantatversagen nach 5 Jahren verglichen mit Erstkeratoplastiken betrug für Keratokonus 4 %, für Fuchs Endotheldystrophie 11 %, für die Gruppe der herpetischen Hornhautnarben 7 % und für die sekundären Endotheldegenerationen immerhin 31 %. Nur der letztgenannte Unterschied war indes statistisch signifikant (p ≤ 0,01). In dieser Indikation war auch der chronische Endothelzellverlust mit 43 % jährlich (Rekeratoplastik) vs. 20 % (Ersteingriff) am stärksten beschleunigt (p = 0,01), bei den anderen Indikationen betrug der durchschnittliche Unterschied zwischen Zweit- und Ersteingriffen weniger als 12 % (p = 0,03). Schlussfolgerungen: Die Prognose einer unkomplizierten Rekeratoplastik bei Keratokonus ist vermutlich nicht spezifisch reduziert, bei Fuchs Endotheldystrophie und herpetischen Hornhautnarben allenfalls marginal. Im Gegensatz dazu weist die Rekeratoplastik bei ursprünglich sekundärer Endotheldegeneration sowohl aufgrund von Abstoßungsreaktionen als auch aufgrund einer Beschleunigung des chronischen Endothelzellverlustes eine deutlich eingeschränkte Prognose auf.

Abstract

Background: Data from national graft registries suggests a limited prognosis in the group of all repeat keratoplasties. This group might rather consist mostly of cases already classified as high risk in the first place, however. Thus, repeat keratoplasties in normal risk indications might have a substantially better prognosis. In particular, any specific increase of immune reactions following repeat keratoplasty as compared to first keratoplasties is unknown at present. Furthermore, the contribution of chronic endothelial cell loss to graft failure following repeat keratoplasty has not yet been investigated. The aim of this analysis on a large retrospective cohort is to estimate the incidence of graft rejections and failures als well as chronic endothelial cell loss following repeat keratoplasty. Patients and Methods: All keratoplasties that had been performed from 1986 to 2006 at the University Eye Hospital Düsseldorf were selected for the 4 most relevant indications. A total of 2073 first keratoplasties and 236 repeat keratoplasties for keratoconus, Fuchs endothelial dystrophy, bullous keratopathy and herpetic corneal scars were included in the analysis. For each indication, the incidence of graft rejections and failures was compared between first and repeat keratoplasty using the Kaplan-Meier method and log-rank test. Endothelial cell loss was quantified by means of exponential regression analysis in the cases without immune reactions. Data of 65 repeat keratoplasties and 532 initial keratoplasties were available for analysis in a generalised linear model. Results: After five years, the risk of graft rejections was not increased in repeat keratoplasties for keratoconus as compared to initial keratoplasties. In Fuchs endothelial dystrophy (p = 0.03) and herpetic corneal scars (n. s.) an increase of 11 % was observed. In bullous keratopathy the increase was as high as 24 % (p ≤ 0.01). Irreversible graft failure increased by 4 % in keratoconus, 11 % in Fuchs endothelial dystrophy, 7 % in herpetic eye disease and by 31 % in bullous keratopathy. Only the latter difference reached statistical significance (p ≤ 0.01), however. In this group, chronic endothelial cell loss was accelerated to a great extent as well: annual cell loss averaged 43 % in repeat keratoplasties whereas this rate was as low as 20 % for the initial surgery (p = 0.01). In the other indications, acceleration of cell loss in repeat keratoplasties as compared to the first transplantation did not exceed 12 % (p = 0.03). Conclusions: The prognosis of repeat keratoplasties for keratoconus does not seem to fall short of that of initial keratoplasty. A slight deterioration can be assumed in Fuchs endothelial and herpetic eye disease dystrophy. Repeat keratoplasties in initial bullous keratopathy, however, seem to have a substantially poorer prognosis with respect to immune reactions, graft survival and chronic endothelial cell loss.

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