Prophylaxe der postoperativen infektiösen Endophthalmitis durch intrakamerale Cefuroximgabe – auf dem Weg zum Therapiestandard?

Zusammenfassung

Hintergrund: Die akute postoperative infektiöse Endophthalmitis ist die schwerwiegendste Komplikation bei Kataraktextraktionen. Bisherige Studien über den Nutzen einer perioperativen antibiotischen Prophylaxe führten zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen. Das einzige valide Verfahren zur Vermeidung einer Infektion war bisher der Einsatz von Povidon-Jod. Nachdem in Schweden umfangreiche Studienerfahrungen mit dem Einsatz intrakameralen Cefuroxims gesammelt wurden, entschloss sich die European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) zur Durchführung einer Studie, die die schwedischen Ergebnisse bestätigen und zu einer Überarbeitung der Therapieempfehlungen der ESCRS für die Prophylaxe der postoperativen Endophthalmitis führen sollte. Patienten/Material und Methoden: In die randomisierte, maskierte, placebokontrollierte ESCRS-Studie wurden 16 211 Patienten aus 9 europäischen Ländern eingeschlossen, die sich einer Katarakt-Operation unterzogen. Es wurden vier Behandlungsgruppen gebildet, von denen zwei Gruppen jeweils eine intrakamerale Injektion mit 1 mg Cefuroxim in 0,1 mL erhielten. Parallel dazu erhielten die Patienten aus einer Verum- und einer Kontrollgruppe perioperativ eine topische antibiotische Behandlung mit 0,5 %igen Levofloxacin-Tropfen. Bei klinischem Verdacht für eine postoperative Endophthalmitis wurde ein Erregernachweis mittels Kultur, Gram-Färbung und PCR durchgeführt, um die Diagnose zu bestätigen. In einer ergänzenden Folgestudie untersuchten Sundelin und Mitarbeiter (Schweden) 30 Patienten, die zu der intrakameralen Cefuroximgabe perioperativ Levofloxacin 0,5 % nach dem Dosierungsschema der ESCRS-Studie erhielten. Kammerwasserproben wurden zum Operationsende und zu einem zweiten postoperativen Zeitpunkt asserviert und die Levofloxacin-Konzentration mittels HPLC bestimmt. Die ermittelte maximale Levofloxacin-Konzentration (Cmax) wurde mit den MHK90-Werten infektionsrelevanter Bakterienstämme verglichen. Ergebnisse: Von den 16 211 eingeschlossenen Patienten entwickelten 29 eine postoperative Endophthalmitis, ein Erregernachweis gelang bei 20 Augen. Die intrakamerale Gabe von Cefuroxim reduzierte das Infektionsrisiko um das 4,92-fache (95 %-Konfidenzintervall [KI]: 1,87 – 12,9). Als Risikofaktoren wurden die Durchführung einer CCI (clear cornal incision), Risikoerhöhung um den Faktor 5,88 (KI:1,34 – 25,9) sowie die Implantation einer Silikon IOL, Faktor 3,13 (KI:1,47 – 6,67), identifiziert. Aufgrund operativer Komplikationen stieg das Risiko postoperativer Endophthalmitiden um das 4,95-fache (KI: 1,68 – 14,6), dies hielt jedoch nicht Bestand, wenn nur gesicherte Infektionen einbezogen wurden. Schlussfolgerungen: Die intrakamerale Injektion von Cefuroxim reduzierte das Risiko postoperativer infektiöser Endophthalmitiden signifikant im Vergleich zu den Kontrollgruppen. Weitere Risikofaktoren waren die Durchführung einer CCI und die Verwendung von IOL-Implantaten aus Silikon.

Abstract

Background: Several studies investigating the antibiotic prophylaxis of acute postoperative endophthalmitis provide very different results concerning the incidence and prophylaxis of this very severe complication of cataract surgery. For a long time the preoperative use of povidione-iodine had been the only procedure with overall acceptance and proven benefit. Following findings in Sweden that supported the advantages of the use of intracameral cefuroxime, the European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) performed a study to confirm the Swedish results and to lead to a revision of ESCRS guidelines. Patients/Material and Methods: In a randomised, partially masked and placebo-controlled study 16 211 patients undergoing phacoemulsification cataract surgery were included. 25 ophthalmological units in 9 European countries took part in this study. The study consists of a 2 × 2 factorial design, dividing patients into 4 treatment groups. Two out of the 4 groups were treated with 1 mg intracameral cefuroxime (in 0.1 mL isotonic NaCl solution). In parallel, two groups (one treated with cefuroxime, one untreated) received topical levofloxacin 0.5 % in a standard regimen. If clinical signs like pain or loss of vision indicated a postoperative endophthalmitis, suspicious results were confirmed by culture, Gram stain and PCR. In a follow-on study, Sundelin (Sweden) and colleagues included 30 patients who received topically-applied levofloxacin 0.5 % following the ESCRS dosing scheme, in addition to intracameral administration of cefuroxime. Aqueous humour samples were taken at the end of surgery and at a second time point postoperatively. The levofloxacin concentration was measured by HPLC. The median maximal concentration (Cmax) was compared with the MIC90-values of relevant bacterial isolates. Results: 29 patients developed a postoperative endophthalmitis, of whom 20 were classified as having a proven infectious cause. The absence of a prophylactic intracameral cefuroxime administration at 1 mg in 0.1 mL isotonic NaCl was associated with a 4.92-fold increase in the risk of postoperative endophthalmitis (95 % CI 1.87 – 12.9). A clear corneal incision (CCI) or the use of silicon based IOL optic material accounted as additional risk factors for postoperative endophthalmitis. While the use of CCI was associated with a 5.88-fold higher risk of infection compared to STI (sceral tunnel incision), the implantation of silicon based IOL was associated with a 3.13-fold higher risk. Intraoperative complications were also associated with a higher risk of postoperative endophthalmitis (4.95-fold higher risk). Conclusion: Intracameral injection of cefuroxime reduces the risk of postoperative infectious endophthalmitis following phacoemulsification cartaract surgery. Additional risk factors are the use of CCI and silicon based IOL implants.

Katarakt - intraokulare Entzündungen - Mikrobiologie - Endophthalmitis - Prävention - Risikofaktoren

cataract - intraocular inflammation - microbiology - endophthalmitis - prevention - risk factor

Literatur

• 1 Seal D V, Barry P, Gettinby G. et al . ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery: case for a European multicenter study.  J Cataract Refract Surg. 2006;  32 396-406
• 2 Barry P, Behrens-Baumann W, Pleyer U. et al .ESCRS Guidelines on prevention, investigation and management of post-operative endophthalmitis, Version 2 (August 2007). Dublin, Ireland; The European Society for Cataract & Refractive Surgeons
• 3 Taban M, Behrens A, Newcomb R L. et al . Acute endophthalmitis following cataract surgery.  Arch Ophthalmol. 2005;  123 613-620
• 4 Isenberg S J, Apt L, Yoshimori R. et al . Efficacy of topical povidone-iodine during the first week after ophthalmic surgery.  Am J Ophthalmol. 1997;  124 31-35
• 5 ESCRS Endophthalmitis Study Group . Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors.  J Cataract Refract Surg. 2007;  33 978-988
• 6 Seal D V, Reischl U, Behr A. et al . Laboratory diagnosis of endophthalmitis: comparison of microbiology and molecular methods in the European (ESCRS) multicenter study and susceptibility testing.  J Cataract Refract Surg. eingereicht zur Publikation
• 7 Sundelin K, Stenevi U, Seal D. et al . Enhanced anterior chamber penetration of topical levofloxacin 0.5 % with pulsed dosing.  Acta Ophthalmol Scand. eingereicht zur Publikation
• 8 Montan P, Wejde G, Koranyi G. et al . Prophylactic intracameral cefuroxime. Efficacy in preventing endophthalmitis after cataract surgery.  J Cataract Refract Surg. 2002;  28 977-981
• 9 Lundström M, Wejde G, Stenevi U. et al . Endophthalmitis after cataract surgery: a nationwide prospective study evaluating incidence in relation to incision type and location.  Ophthalmology. 2007;  114 866-870
• 10 Bucci F A. An in vivo study comparing the ocular absorption of levofloxacin and ciprofloxacin prior to phacoemulsification.  Am J Ophthalmol. 2004;  137 308-312
• 11 Colin J, Simonpoli S, Geldsetzer K. et al . Corneal penetration of levofloxacin into the human aqueous humour: a comparison with ciprofloxacin.  Acta Ophthalmol Scand. 2003;  81 611-613
• 12 Koch H R, Kulus S C, Roessler M. et al . Corneal penetration of fluoroquinolones: aqueous humor concentrations after topical application of levofloxacin 0.5 % and ofloxacin 0.3 % eyedrops.  J Cataract Refract Surg. 2005;  31 1377-1385