Die Bedeutung von intraartikulären Glukokortikoidinjektionen für das Outcome nach 3 Monaten bei polyartikulär aktiver rheumatoider Arthritis

Zusammenfassung

Hintergrund: Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die Bedeutung von intraartikulären (i. a.) Glukokortikoidinjektionen auf das Outcome von Patienten mit polyartikulär aktiver rheumatoider Arthritis (RA) zu untersuchen. Patienten und Methoden: Dafür wurden Patienten mit aktiver RA sowie mindestens 2 schmerzhaften und geschwollenen Gelenken in eine monozentrischen, prospektiven Interventionsuntersuchung im Rahmen des Qualitätsprojekts outcome benchmarking in der rheumatologischen Akutversorgung (obra) eingeschlossen. In zwei definierten Messperioden des Jahres 2004 bzw. 2005 wurden 77 bzw. 75 konsekutive stationäre Patienten unserer Klinik untersucht. Die Krankheitsaktivität, der Schmerz und die Funktion wurden zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme (T1), der stationären Entlassung (T2) und 3 Monate danach (T3) gemessen. Dafür wurden der DAS28-CRP (T1, T 2), RADAI (T1 – 3), eine numerische Schmerzskala (T1 – 3) und der Funktionsfragebogen Hannover = FFbH (T1, T 3) benutzt. Zwischen den beiden Messperioden erfolgte eine Indikationserweiterung der i. a. Glukokortikoidinjektion: Wurde in der Messperiode 2004 nur bei 4 Patienten (5 %) eine i. a. Injektion vorgenommen, so erhielten in der Messperiode 2005 23 (30,7 %) der Patienten Injektionen von Triamcinolonhexacetonid in insgesamt 45 aktive Gelenke. Ergebnisse: In beiden untersuchten Messperioden besserten sich die mittlere Krankheitsaktivität und die mittlere Schmerzstärke zum Zeitpunkt T 2 sowie, zusammen mit der Funktion, auch zum Zeitpunkt T 3. Während die Ergebnisse zum Zeitpunkt T 2 in beiden Messperioden vergleichbar waren, so fand sich in der Messperiode 2005, also nach der Intervention, zum Zeitpunkt T 3 eine im Vergleich zu der Messperiode 2004 signifikant höhere Rate von Patienten, welche eine Verbesserung des RADAI über dem Zielkriterium von > 1 erreichten (p < 0,05). Der Vergleich der Mittelwerte beider Gruppen war jedoch nicht signifikant unterschiedlich. Auch das zweite Zielkriterium Verbesserung des Schmerzes > 3,6 wurde häufiger erreicht, wobei der Unterschied mit p = 0,06 knapp unter der Signifikanzgrenze blieb. Die beiden Patientengruppen der Messperioden 2004 und 2005 zeigten ansonsten keine Unterschiede, welche das unterschiedliche Outcome erklären würden. Schlussfolgerungen: Zusammenfassend weisen die Ergebnisse darauf hin, dass die Erhöhung der Rate an i. a. Injektionen in einem Behandlungskollektiv von RA-Patienten wahrscheinlich zu einer besseren Reduktion der Krankheitsaktivität und möglicherweise auch des Schmerzes nach 3 Monaten führt. Dies unterstützt die Bewertung von i. a. Injektionen als wichtige additive Maßnahme zur systemischen medikamentösen Therapie in der Behandlung der RA.

Abstract

Background: The purpose of this work was to study the role of intraarticular (i. a.) glucocorticoid injections on the outcome of patients with polyarticular active rheumatoid arthritis (RA). Patients with active RA and at least 2 tender and swollen joints were included in a single-centre, prospective intervention study as part of the outcome benchmarking quality project “obra” of the Association of Acute Care Hospitals for Rheumatology in Germany. Patients and Methods: In two defined time periods of the years 2004 and 2005, 77 and 75 consecutive in-patients of our hospital were included and disease activity, pain and function were measured at the time of admission (T1), release (T2) and 3 months after release (T3). For this DAS28-CRP (T1, T 2), RADAI (T1 – 3), pain on a numeric scale (T1 – 3) and the function questionnaire Hannover = FFbH (T1, T 3) were used. Between the two periods of measurement, we expanded the indication for i. a. injections of glucocorticoids: whereas in 2004 only 4 patients (5 %) received an i. a. injection, in 2005 23 (30.7 %) of the patients had injections with triamcinolone hexacetonide in all together 45 active joints. Results: In both groups of patients the mean disease activity and the mean pain score improved at time point T 2 and – together with the function – also at T 3. While the results at T 2 were comparable in both measurement periods, in 2005 there was a significantly higher rate of improvement of the RADAI above the defined end point of > 1 (p < 0.05) in comparison to 2004. The second endpoint, improvement of the pain score > 3.6, was reached in a higher proportion in 2005 in comparison to 2004, although this parameter just did not reach significance (p = 0.06). Conclusions: The results point towards a reduced disease activity and possibly as well reduced pain after 3 months in a population of RA patients in whom the rate of i. a. injections with glucocorticoids was increased. This supports the view of i. a. injections being an important additive treatment option in the treatment of RA.

rheumatoide Arthritis - Glukokortikoide - intraartikulär

rheumatoid arthritis - glucocorticoids - intraarticular

Literatur

• 1 Af K E, Grundtman C, Engstrom M. et al . Intraarticular glucocorticoid treatment reduces inflammation in synovial cell infiltrations more efficiently than in synovial blood vessels.  Arthritis Rheum. 2005;  52 3880-3889
• 2 Allen R C, Gross K R, Laxer R M. et al . Intraarticular triamcinolone hexacetonide in the management of chronic arthritis in children.  Arthritis Rheum. 1986;  29 997-1001
• 3 Arnett F C, Edworthy S M, Bloch D A. et al . The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis.  Arthritis Rheum. 1988;  31 315-324
• 4 Breit W, Frosch M, Meyer U. et al . A subgroup-specific evaluation of the efficacy of intraarticular triamcinolone hexacetonide in juvenile chronic arthritis.  J Rheumatol. 2000;  27 2696-2702
• 5 Dannehl K. Experimental study versus non-experimental study: the non-experimental (non-randomized) study as a methodological compromise. Abel U, Koch A Nonrandomized Comparative Clinical Studies Düsseldorf; Symposion 1998: 41-51
• 6 Eberhard B A, Sison M C, Gottlieb B S. et al . Comparison of the intraarticular effectiveness of triamcinolone hexacetonide and triamcinolone acetonide in treatment of juvenile rheumatoid arthritis.  J Rheumatol. 2004;  31 2507-2512
• 7 Emkey R D, Lindsay R, Lyssy J. et al . The systemic effect of intraarticular administration of corticosteroid on markers of bone formation and bone resorption in patients with rheumatoid arthritis.  Arthritis Rheum. 1996;  39 277-282
• 8 Fransen J, Hauselmann H, Michel B A. et al . Responsiveness of the self-assessed rheumatoid arthritis disease activity index to a flare of disease activity.  Arthritis Rheum. 2001;  44 53-60
• 9 Fransen J, Langenegger T, Michel B A. et al . Feasibility and validity of the RADAI, a self-administered rheumatoid arthritis disease activity index.  Rheumatology (Oxford). 2000;  39 321-327
• 10 Fransen J, Welsing P M, Keijzer R M. et al . Disease activity scores using C-reactive protein: CRP may replace ESR in the assessment of RA disease activity.  Ann Rheum Dis. 2004;  62 (Supplement I) S151
• 11 Furtado R N, Oliveira L M, Natour de J. Polyarticular corticosteroid injection versus systemic administration in treatment of rheumatoid arthritis patients: a randomized controlled study.  J Rheumatol. 2005;  32 1691-1698
• 12 Grigor C, Capell H, Stirling A. et al . Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomised controlled trial.  Lancet. 2004;  364 263-269
• 13 Hetland M L, Stengaard-Pedersen K, Junker P. et al . Combination treatment with methotrexate, cyclosporine, and intraarticular betamethasone compared with methotrexate and intraarticular betamethasone in early active rheumatoid arthritis: an investigator-initiated, multicenter, randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled study.  Arthritis Rheum. 2006;  54 1401-1409
• 14 Hetland M L, Stengaard-Pedersen K, Junker P. et al . Aggressive combination therapy with intraarticular glucocorticoid injections and conventional DMARDs in early rheumatoid arthritis Two Year Clinical and Radiographic Results From The CIMESTRA Study.  Ann Rheum Dis. 17.9.2007; Epub ahead of print; 
• 15 Horslev-Petersen K, Stengaard-Pedersen K, Tarp U. et al . Intraarticular glucocorticosteroid therapy in early rheumatoid arthritis. Influence of joint localization and number of previous injections on the duration of suppression of clinical synovitis.  Arthritis Rheum. 2005;  52 (Supplement) S566
• 16 Irvine S A, Capell H A, Stirling A. et al . Randomised controlled trial of step up therapy versus triple therapy in early active rheumatoid arthritis – the TEAR study.  Arthritis Rheum. 2006;  54 (Supplement) S543
• 17 Leitch R, Walker S E, Hillard A E. The rheumatoid knee before and after arthrocentesis and prednisolone injection: evaluation by Gd-enhanced MRI.  Clin Rheumatol. 1996;  15 358-366
• 18 Menninger H, Reinhardt S, Sondgen W. Intra-articular treatment of rheumatoid knee-joint effusion with triamcinolone hexacetonide versus sodium morrhuate. A prospective study.  Scand J Rheumatol. 1994;  23 249-254
• 19 Neidel J, Boehnke M, Kuster R M. The efficacy and safety of intraarticular corticosteroid therapy for coxitis in juvenile rheumatoid arthritis.  Arthritis Rheum. 2002;  46 1620-1628
• 20 Ostergaard M, Stoltenberg M, Gideon P. et al . Changes in synovial membrane and joint effusion volumes after intraarticular methylprednisolone. Quantitative assessment of inflammatory and destructive changes in arthritis by MRI.  J Rheumatol. 1996;  23 1151-1161
• 21 Padeh S, Passwell J H. Intraarticular corticosteroid injection in the management of children with chronic arthritis.  Arthritis Rheum. 1998;  41 1210-1214
• 22 Raspe H, Hagedorn U, Kohlmann T. et al .Der Funktionsfragebogen Hannover (FFbH): Ein Instrument zur Funktionsdiagnostik bei polyartikulären Gelenkerkrankungen. Siegrist J Wohnortnahe Betreuung Rheumakranker Stuttgart; Schattauer 1999: 164-182
• 23 Gestel van A M, Prevoo M L, ‘t Hof M A. et al . Development and validation of the European League Against Rheumatism response criteria for rheumatoid arthritis. Comparison with the preliminary American College of Rheumatology and the World Health Organization/International League Against Rheumatism Criteria.  Arthritis Rheum. 1996;  39 34-40
• 24 Verband Rheumatologischer Akutkliniken (VRA) .Outcome Benchmarking in der Rheumatologischen Akutversorgung. Münster; Schüling Verlag 2007