Thrombotische Mikroangiopathie unter einer effektiven Therapie mit Gemcitabin

Zusammenfassung

Ein 67-jähriger Patient mit hepatisch metastasiertem Pankreaskarzinom stellte sich mit progredienter Dyspnoe und neu aufgetretener Anurie vor, nachdem zuvor insgesamt 5 Zyklen einer palliativen Chemotherapie mit Gemcitabin mit dem Ergebnis einer partiellen Remission appliziert worden waren. Im Labor fiel eine ausgeprägte Anämie und Thrombozytopenie, eine Erhöhung der Nierenretentionswerte und der Laktatdehydrogenase sowie 21 Promille Fragmentozyten im Blutausstrich auf. Aufgrund dieser Befundkonstellation wurde die Diagnose einer thrombotischen Mikroangiopathie (TMA) gestellt. Für diese seltene Nebenwirkung unter Gemcitabin ist bislang keine eindeutige Therapiestrategie etabliert. In Fallberichten bei der verwandten Erkrankung thrombotisch thrombozytopene Purpura (TTP), gekennzeichnet durch eine Reduktion der von-Willebrand-Faktor (vWF) spaltenden Serumprotease ADAMTS-13, wird von einer positiven Wirkung einer sofortigen Plasmaseparation ausgegangen. Obwohl bei dem hier beschriebenen Fall keine relevante Reduktion der ADAMTS-13-Aktivität im Serum nachweisbar war, wurde aufgrund der ausgeprägten Befunde eine Plasmapherese-Therapie begonnen, unter der eine rasche klinische Besserung zu verzeichnen war. Der Patient konnte nach einem Monat Hospitalisierung beschwerdefrei entlassen werden. Interessanterweise zeigte sich in der bisherigen Nachbeobachtung über 21 Monate ein stabiler Krankheitsverlauf ohne weitere zytostatische Therapie. Zusammenfassend erscheint aus unserer Sicht somit der versuchsweise Einsatz einer Plasmapherese-Therapie bei Gemcitabin-induzierter TMA gerechtfertigt.

Abstract

A 67-year-old male patient with a pancreatic carcinoma and hepatic metastases was admitted with progressive dyspnea and anuria. Previously he had received five cycles of a palliative chemotherapy with gemcitabine and responded well with a reduction of the tumor mass. The laboratory results showed a distinct anemia, thrombocytopenia, an increase in creatinine and lactate dehydrogenase levels. With an additional finding of 21 per mille fragmentocytes in the periphery blood smear, we diagnosed a thrombotic microangiopathy (TMA). Until now the literature lacks well-defined therapy standards for this known but rare condition of gemcitabine. In a few case reports addressing the related microangiopathy of thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP), which is characterised by a significant reduction of the von Willebrand factor (vWF) cleaving serum protease ADAMTS-13, encouraging results have been achieved by an immediate plasma exchange. Though ADAMTS-13 activity was not relevantly reduced in our patient, we still observed a rapid improvement of the clinical features as well as of LDH, thrombocytes and fragmentocytes under plasma exchange. The patient was discharged after one month in good clinical condition. Interestingly, during follow-up for further 21 months we found a continued stable status of the pancreatic carcinoma without any cytostatic therapy. In summary, this case provides evidence that the use of plasma exchange therapy in gemcitabine-associated TMA is justified.

gastroenteropankreatische Tumoren - Mikroangiopathie - Gemcitabin

gastroenteropancreatic tumours - Microangiopathy - gemcitabine

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