Perianales Fistelleiden bei Morbus Crohn – Biologika und Chirurgie: Ein lohnendes Konzept?

Zusammenfassung

Perianale Fisteln und Abszesse treten bei 30 – 40 % der Patienten mit Morbus Crohn (MC) auf. Die Fisteln sind häufig mit einer Crohn-Manifestation des Analkanals assoziiert und können fuchsbauartig verzweigt sein. Neben der klinischen Untersuchung mit Rektoskopie, Fistelsondierung und Fistulografie ergänzen Endosonografie und Magnetresonanztomografie die Diagnostik. Es gibt stadiengerechte Konzepte für die operative und die konventionell konservative Therapie. Unbefriedigend hingegen sind die Therapieoptionen für ein komplexes Fistelleiden und den Remissionserhalt – Crohn-Fisteln weisen eine sehr hohe und frühzeitige Rezidivrate auf. Erste Studien über den Einsatz von Biologika wie Anti-TNF-α-Antikörper, insbesondere Infliximab, zeigen gute Ergebnisse in der Initialtherapie und in der Rezidivprophylaxe. Langzeitergebnisse, vor allem der neueren Anti-TNF-α-Antikörper, stehen noch aus. Diese Übersichtsarbeit analysiert die vorhandene Literatur und erarbeitet eine Empfehlung zum stadiengerechten Einsatz von Biologica in Kombination mit der chirurgischen Therapie beim perianalen Fistelleiden bei MC.

Abstract

Perianal fistulas and abscesses are a common manifestation in Crohn’s disease (CD), seen in about 30 – 40 % of the patients. Often they are combined with CD of the anal canal and occur as a complex system of fistulas. The evaluation of these fistulas can be done with endoscopic ultrasound or magnetic resonance imaging, the conceptual accuracy of both methods is high. There are accepted therapeutic concepts for surgery and for the conventional drug therapy according to the classification of the fistulas. In contrast, the therapeutic regimens for a complex perianal fistulising CD are not convincing, especially not for maintainance therapy. However, several studies about therapy with anti-TNF-α antibodies have shown good results while long-time results with other recent anti-TNF-α antibodies apart from infliximab are still lacking. In this review article we analyse the current literature and develop a stage-adapted therapy for the use of biologicals and surgery in fistulising perianal CD.

Schlüsselwörter

Morbus Crohn - Analfisteln - Anti-TNF-α-Antikörper - Infliximab - Chirurgische Therapie

Key words

Crohn’s disease - anal fistula - anti-TNF-α antibodies - infliximab - surgical therapy

Literatur

• 1 Autschbach F. Pathologie der CED. Hoffmann J, Kroesen A, Klump B Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Thieme Verlag 2004: Kapitel 3.8.3, Seite 113.
• 2 Gasche C, Scholmerich J, Brynskov J. et al . A simple classification of Crohn’s disease: report of the Working Party for the World Congress of Gastroenterology, Vienna 1998.  Inflamm Bowel Dis. 2000;  6 (1) 8-15
• 3 Reinshagen M. Klinik des Morbus Crohn. Hoffmann J, Kroesen A, Klump B Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Thieme Verlag 2004: Kapitel 3.1.5, Seite 63.
• 4 Kroesen A J. Anorektale Fisteln bei Morbus Crohn. Hoffmann J, Kroesen A, Klump B Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Thieme Verlag 2004: Kapitel 6.3 Seite 245.
• 5 Baumgart D C, Wiedenmann B, Dignass A U. Biologische Therapie chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen.  Z Gastroenterol. 2003;  41 1017-1032
• 6 Present D H, Rutgeerts P, Targan S. et al . Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn’s disease.  N Engl J Med. 1999;  340 (18) 1398-1405
• 7 Luna-Chadid M, Pérez C alle JL, Mendoza J L. et al . Predictors of response to infliximab in patients with fistulizing Crohn’s disease.  Rev Esp Enferm Dig. 2004;  96 (6) 379-381; 382 – 384
• 8 Hagen S J, Baeten C G, Soeters P B. et al . Anti-TNF-alpha (infliximab) used as induction treatment in case of active proctitis in a multistep strategy followed by definitive surgery of complex anal fistulas in Crohn’s disease: a preliminary report.  Dis Colon Rectum. 2005;  48 (4) 758-767
• 9 Talbot van der C, Sagar P M, Johnston M J. et al . Infliximab in the surgical management of complex fistulating anal Crohn’s disease.  Colorectal Dis. 2005;  7 (2) 164-168
• 10 Poritz L S, Rowe W A, Koltun W A. Remicade does not abolish the need for surgery in fistulizing Crohn’s disease.  Dis Colon Rectum. 2002;  45 (6) 771-775
• 11 Sabate J M, Villarejo J, Lemann M. et al . An open-label study of thalidomide for maintenance therapy in responders to infliximab in chronically active and fistulizing refractory Crohn’s disease.  Aliment Pharmacol Ther. 2002;  16 (6) 1117-1124
• 12 Ehrenpreis E D, Kane S V, Cohen L B. et al . Thalidomide therapy for patients with refractory Crohn’s disease: an open-label trial.  Gastroenterology. 1999;  117 (6) 1271-1277
• 13 Vasiliauskas E A, Kam L Y, Abreu-Martin M T. et al . An open-label pilot study of low-dose thalidomide in chronically active, steroid-dependent Crohn’s disease.  Gastroenterology. 1999;  117 (6) 1278-1287
• 14 Parks A G, Gordon P H, Hardcastle J D. A classification of fistula-in-ano.  Br J Surg. 1976;  63 (1) 1-12
• 15 Wolff B G, Culp C E, Beart R W. et al . Anorectal Crohn’s disease. A long term perspective.  Dis Colon Rectum. 1985;  28 (10) 709-711
• 16 Ahlbäck Jr. S, Holmström B, Syk B. Anal fistulography.  Acta Radiol. 1974;  15 281-287
• 17 Bressler B, Sands B E. Review article: Medical therapy for fistulizing Crohn’s disease.  Aliment Pharmacol Ther. 2006;  24 (9) 1283-1293
• 18 Lichtenstein G R. Treatment of Fistulizing Crohn’s Disease.  Gastroenterology. 2000;  119 1132-1147
• 19 Kucharzik T, Maaser C, Lügering A. et al . Recent understanding of the IBD pathogenesis: implications for future therapies.  Inflamm Bowel Dis. 2006;  12 (11) 1068-1083
• 20 Rijcken E, Krieglstein C F, Anthoni C. et al . ICAM-1 and VCAM-1 antisense oligonucleotides attenuate in vivo leucocyte adherence and inflammation in rat inflammatory bowel disease.  Gut. 2002;  51 (4) 529-535
• 21 VanDeventer S JH, Elson C O, Fedorak R N. Multiple doses of intravenous interleukin 10 in steroid-refractory Crohn’s disease.  Gastroenterology. 1997;  113 383-389
• 22 Fedorak R N, Gangl A, Elson C O. et al . Recombinant human interleukin 10 in the treatment of patients with mild to moderately active Crohn’s disease. The interleukin 10 Inflammatory Bowel Disease Cooperative Study Group.  Gastroenterology. 2000;  119 (6) 1473-1482
• 23 Gasche C, Baskos S, Dejaco C. et al . IL-10 secretion and sensitivity in normal human intestine and inflammatory bowel disease.  J Clin Immunol. 2000;  20 (5) 362-370
• 24 Schreiber S, Fedorak R N, Nielsen O H. et al . Safety and efficacy of recombinant human interleukin 10 in chronic active Crohn’s disease. Crohn’s Disease IL-10 Cooperative Study Group.  Gastroenterology. 2000;  119 (6) 1461-1472
• 25 Sands B E, Bank S, Sninsky C A. et al . Preliminary evaluation of safety and activity of recombinant human interleukin 11 in patients with active Crohn’s disease.  Gastroenterology. 1999;  117 58-64
• 26 Sands B E, Winston B D, Salzberg B. et al . RHIL-11 Crohn’s study group. Randomized, controlled trial of recombinant human interleukin-11 in patients with active Crohn’s disease.  Aliment Pharmacol Ther. 2002;  16 399-406
• 27 Sands B E, Anderson F H, Bernstein C N. et al . Infliximab maintainance therapy for fistulizing Crohn’s disease.  N Engl J Med. 2004;  350 876-885
• 28 Schürmann G M, Bishop A E, Facer P. et al . Increased expression of cell adhesion molecule P-selectin in active inflammatory bowel disease.  Gut. 1995;  36 (3) 411-418
• 29 Hanauer S B, Feagan B G, Lichtenstein G R. et al . Maintenance infliximab for Crohn’s disease: the ACCENT I randomised trial.  Lancet. 2002;  359 (9317) 1541-1549
• 30 Schwartz D A, Wiersema M J, Dudiak K M. et al . A comparison of endoscopic ultrasound, magnetic resonance imaging, and exam under anesthesia for evaluation of Crohn’s perianal fistulas.  Gastroenterology. 2001;  121 (5) 1064-1072
• 31 Rutgeerts P. Review article: recurrence of Crohn’s disease after surgery – the need for treatment of new leasions.  Aliment Pharmacol Ther. 2006;  Suppl 3 29-33
• 32 Schreiber S. Morbus Crohn – Infliximab, Adalimumab und Certolizumab-Pegol: Was bringen die neuen Gegenspieler des TNF-α?.  Dtsch Med Wochenschr. 2007;  132 1770-1774
• 33 Colombel J F, Sandborn W J, Rutgeerts P. et al . Adalimumab for maintenance of clinical response and remission in patients with Crohn’s disease: the CHARM trial.  Gastroenterology. 2007;  132 (1) 52-65, Epub 2006 Nov 29
• 34 Rutgeerts P, Van Assche G, Vermeire S. Review article: Infliximab therapy for inflammatory bowel disease – seven years on.  Aliment Pharmacol Ther. 2006;  23 (4) 451-463