Diagnostic et traitement chirurgical de la parésie bilaterale de l'oblique supérieur

Diagnose und chirurgische Behandlung von beidseitigen Obliquus-superior-Paresen

Hintergrund Die beidseitige Parese des M. obliquus superior zeigt in Primärposition eine kleine Vertikaldeviation, die beim Blick zur Seite und beim Kopfneigetest nach Bielschowsky umschlägt, eine V-Inkomitanz und eine Kopfzwangshaltung mit Kinnsenkung. Im Gegensatz zur Vertikalabweichung summiert sich die Exzyklotropie und beträgt in der Primärposition bereits mehr als 10°, und nimmt beim Blick nach unten stark zu.

Patienten und Methode 21 Patienten mit beidseitiger Parese des M. obi. sup. wurden retrospektiv untersucht. Es wurden insgesamt 28 Operationen mit unterschiedlichem Prozedere durchgeführt, nämlich mit Faltungen der Sehnen der Obliqui superiores, Rücklagerungen der Obliqui inferiores und Rücklagerung oder Fadenoperationen der M. recti inferiores. Die Symptomatologie dieser Fälle wurde mit einer Serie von 80 Patienten mit einseitiger Parese des M. obliquus sup. verglichen.

Resultate Die Exzyklotropie in Primärposition und deren starke Zunahme beim Blick nach unten hat sich als pathognomonisch für die beidseitige Parese des M. Obliquus sup. erwiesen (p=0,001). Die auf den Vorderrand der Sehne des M. Obliquus sup. beschränkten Eingriffe erwiesen sich in Bezug auf die Exzyklotropie nicht als wirksamer als die klassische Faltung der ganzen Sehne.

Schlußfolgerung Eine genaue Messung der Exzyklotropie in Primärposition und beim Blick nach unten erlaubt es, die Diagnose einer beidseitigen Parese des M. obliquus sup. zu stellen, selbst wenn diese sehr asymetrisch ist. Es wird eine gleichzeitige Faltung der Sehnen der Obliqui superiores vorgeschlagen, wobei die Dosierung intraoperativ durch den Spannungszustand bestimmt wird. Eine sehr ausgeprägte Exzyklotropie kann eine gleichzeitige Abschwächung der M. obliqui inferiores erfordern.

Summary

Background Typically, bilateral superior oblique palsies manifest with small vertical deviation in primary position, reversing in lateral gaze, with a positive headtilt test on both sides, a V pattern, and a chin-down head position. In primary position, excyclotropia often exceeds 10° and markedly increases in inferior gaze.

Patients and methods Retrospective study of 21 patients with bilateral SO palsy who underwent operations including various surgical techniques such as SO tucking, inferior oblique recessions and inferior rectus weakering procedures (recession, posterior fixation). Preoperative symptoms of this group of patients was compared to those of 60 patients with unilateral SO palsy.

Results No significant difference was found between cases operated with complete SO tucking and cases operated with specific surgery on the anterior part of the tendon when pre- and postoperative excyclotropia was compared. Severe excyclotropia in primary gaze, markedly increasing in downgaze, was found to be statistically significantly associated with bilateral lesions (p=0.001).

Conclusion Bilateral SO palsy, even when highly asymetrical, can be surely diagnosed by carefully measuring excyclotorsion in both primary and downgaze by using dissociating devices.

To avoid iatrogenic postoperative Brown syndrome it is recommended to adjust the amount of bilateral superior oblique tucking peroperatively, according to the degree of tendon extensibility. In cases of very severe excyclotorsion such a procedure can be completed by mild bilateral simultaneous inferior oblique recessions.

Schlüsselwörter

Beidseitige Obliquus-superior-Parese - Trochlearisparese - Chirurgie - Exzyklotropie - V-Symptom

Key words

Bilateral superior oblique palsy - fourth cranial nerve palsy - surgery - excyclotorsion - V-pattern