Peribulbäranästhesie versus Retrobulbäranästhesie mit Fazialisblock - Techniken, Lokalanästhetika und Zusätze, Akinesie und sensible Blockade, Komplikationen

Zusammenfassung

Hintergrund Die Retrobulbäranästhesie (RETRO), kombiniert mit einem Fazialisblock, ist das häufigste Anästhesieverfahren in der Kataraktchirurgie. An Stelle dieser Kombination wird jedoch zunehmend die Peribulbäranästhesie (PERI) eingesetzt, von der behauptet wird, sie besitze die gleiche Anästhesiequalität wie die RETRO, führe aber seltener zu Komplikationen.

Ziele der Arbeit Übersicht über die prinzipiellen Techniken von RETRO, Fazialisblock und PERI und über die wichtigsten hierfür verwendeten Lokalanästhetika und Zusätze; quantitative Untersuchung der resultierenden Akinesie und sensiblen Blockade; Vergleich systemischer und lokaler Komplikationen anhand der Literatur.

Techniken der Lokalanästhesie A) RETRO: 1)Technik nach Atkinson: Injektion innerhalb des orbitalen Muskelkonus, Augenposition nasal oben während Injektion; 2) Technik nach Unsold: Primärposition des Auges während Injektion (Vorteil: geringere Gefahr einer Optikusläsion). - B) Fazialisblock: 1)Technik nach O'Brien: Injektion vor dem Tragus der Ohrmuschel über dem Mandibulaköpfchen (Nachteil: häufig nur Blockade des oberen Anteils des peripheren N. facialis); 2) Technik nach Nadbath/Rehman (modifizierter O'Brien-Block): Injektion direkt unterhalb des Ohrläppchens (Vorteil: bessere Orbikularis-Akinesie, da Blockade des oberen und unteren Anteils des peripheren N. facialis); 3) Technik nach van Lint: Infiltrationsanästhesie der kurzen Endäste des N. facialis am temporalen Orbitarand (Nachteil: schlechte Orbikularis-Akinesie). - C) PERI: 1) Technik mit zwei Injektionen außerhalb des Muskelkonus (temporal unten und nasal oben), jeweils kurz hinter dem Äquator; 2) Technik mit nur einer Injektion, meist temporal unten (Nachteil: schlechtere Akinesie).

Lokalanästhetika A) Kurze und schwache Wirkung: Lidocain und Prilocain; Vorteile: gute Gewebepenetration, wenig toxisch. - B) Mittellange und mittelstarke Wirkung: Mepivacain; Vorteil: ausgeprägte vasokonstriktorische Eigenwirkung, indiziert bei Adrenalinkontraindikationen. - C) Lange und starke Wirkung: 1) Etidocain; Vorteil: ausgeprägte motorische Blockade, besonders geeignet für Fa-zialisblock; 2) Bupivacain; Vorteil: ausgeprägte sensible Blockade, daher exzellente postoperative Analgesie; Nachteil: relativ toxisch (cave: Herz- und Atemstillstand). - D) Mischungen von Lokalanästhetika: meist Lidocain-Bupivacain-Mischung; kombiniert den Vorteil des raschen Wirkungseintritts (Lidocain) mit dem Vorteil der langen Wirkungsdauer (Bupivacain).

Zusätze zu Lokalanästhetika Adrenalin: verlängert den Effekt kurz und mittellang wirkender Lokalanästhetika, reduziert die Blutungsneigung und Inzidenz einer intraoperativen Vis a tergo. - Hyaluronidase: sehr wirksam zur Prävention einer Vis a tergo.

Akinesie und sensible Blockade Diese untersuchten wir bei 160 Kataraktpatienten nach PERI (2-Stellen-Injektionstechnik) mit 6, 8 oder 10 ml einer Bupivacain-Lidocain-Hyaluronidase-Mischung (ohne Fazialisblock) oder nach RETRO (Unsöld-Technik) mit 5 ml o.g. Mischung, kombiniert mit einem Nadbath/Rehman-Fazialisblock (5 ml Etidocain-Lidocain-Mischung). Gemessen 20 min nach Injektion (nach Oculopression), war die Bulbus-Restmotilität (Kestenbaum-Limbustest) von allen Lokalanästhesieverfahren am geringsten bei RETRO. Bei PERI - selbst mit 10 ml Volumen - war die Spannweite der Restmotilität stets größer, die Bulbus-Akinesie also weniger zuverlässig als bei RETRO. Die Lidschlußkraft (Methode nach Straub) war bei allen Anästhesievarianten im Mittel aufgehoben, die geringste Streuung (höchste Zuverlässigkeit) bestand jedoch bei PERI. Die Hornhautsensibilität (Ästhesiometer nach Draeger) war in fast allen Fällen aufgehoben, die sensible Blockade der untersuchten Lokalanästhesieverfahren war also vergleichbar gut.

Komplikationen A) Systemische Komplikationen: 1) Hirnstammanästhesie mit Atem- und Herzstillstand, Bewußtlosigkeit und bilateraler Amaurose; Ursachen: Perforation der Optikushüllen mit subarachnoidaler Lokalanästhetikum-Penetration in das ZNS oder Flußumkehr in kleineren Arterien in Richtung ZNS; 2) leichtere systemische Komplikationen wie Nausea und geringer Blutdruckabfall; Ursachen: abortive Hirnstammanästhesie oder toxischer Lokalanästhetikum-Plasmaspiegel. - B. Lokale Komplikationen: Bulbusperforation, Retrobulbärhämatom, Lidhämatom (u.a.). - C. Komplikationshäufigkeit: Gesamtinzidenz von zentralnervösen Komplikationen bei RETRO 0,27%, Inzidenz bei PERI bisher nicht bekannt; Gesamtinzidenz der Bulbusperforation bei RETRO 0,075%, bei PERI theoretisch weniger; Gesamtinzidenz des Retrobulbärhämatoms bei RETRO 1%, bei PERI geringer; Lidhämatome bei PERI häufiger als bei RETRO; extrem niedrige Komplikationshäufigkeit beim Fazialisblock (Rarität: Laryngospasmus).

Schlußfolgerungen Keine der konkurrierenden ophthalmologischen Lokalanästhesiemethoden kann generell als die bessere gelten: Im Vergleich mit der Kombination RETRO + Fazialisblock ist die Methode PERI in einigen Punkten tendenziell überlegen (zuverlässigere Orbikularis-Akinesie, theoretisch etwas seltener ernsthafte Komplikationen), in anderen nahezu äquipotent (sensible Blockade) oder aber unterlegen (weniger zuverlässige Bulbus-Akinesie, häufiger Lidhämatome). Daraus lassen sich einige spezifische Indikationen für die Praxis der Lokalanästhesie ableiten.

Summary

Background Retrobulbar anesthesia (RETRO), combined with a facial block, is the most frequently employed method of anesthesia in cataract surgery. There is, however, an increasing tendency to use peribulbar anesthesia (PERI), which is claimed to provide the same degree of anesthesia and akinesia as RETRO while reducing many of the complications.

Objectives of the study Survey of the principal techniques of RETRO, facial block and PERI as well as of the most important local anesthetics and additives; quantitative investigation of resulting akinesia and sensory blockade; comparison of systemic and local complications (literature review).

Techniques of local anesthesia A) RETRO: 1) Atkinson technique: injection within the orbital muscle cone, superonasal eye position during injection; 2) Unsold technique: primary eye position during injection (advantage: lower risk of optic nerve lesion). - B) Facial block:1) O'Brien technique: injection anterior to the tragus of the ear, just above the condyloid process of the mandible (disadvantage: frequently blockade of the upper portion only of the peripheral facial nerve); 2) Nadbath/Rehman technique (modified O'Brien block): injection just inferior to the earlobe (advantage: better orbicularis akinesia due to blockade of upper and lower portions of peripheral facial nerve); 3) van Lint technique: infiltration anesthesia at the temporal orbital margin, aiming at the short zygomatic branches of the facial nerve (disadvantage: bad orbicularis akinesia). - C) PERI:1) Technique with two injections outside the muscle cone (inferotemporally and superonasally), just past the equator; 2) one-injection technique PERI, mostly inferotemporally (disadvantage: worse akinesia).

Local anesthetics A) Short and weak action: lidocaine and prilocaine; advantages: good tissue penetration, low toxicity. - B) Intermediate duration and potency of action: mepivacaine; advantage: pronounced vasoconstrictor activity, alternative to adrenaline. - C) Long and strong action: 1) etidocaine; advantage: pronounced motor blockade, particularly suitable for facial block; 2) bupivacaine; advantage: pronounced sensory blockade, excellent postoperative analgesia; disadvantage: relatively toxic (cave: cardiac and respiratory arrest). - D) Mixtures of local anesthetics: mostly lidocaine-bupivacaine mixture; combines the advantages short-onset action (lidocaine) and long-duration action (bupivacaine).

Additives to local anesthetics Adrenaline: prolongs the action of local anesthetics with short and intermediate duration of action, reduces the incidence of hemorrhages and of intraoperative vitreous bulging. - Hyaluronidase: highly effective for prevention of vitreous bulging.

Akinesia and sensory blockade In randomized order, 160 cataract patients received PERI (technique with 2 injections) with 6, 8 or 10 ml of a bupivacaine-lidocaine-hyaluronidase mixture (without facial block) or RETRO (Unsöld technique) with 5 ml of the above mixture, combined with a Nadbath/Rehman facial nerve block (5 ml etidocaine-lidocaine mixture). Measured 20 min after injection (intervening period of oculopression), the smallest ocular motility (Kestenbaum limbustest) was left after RETRO. After administration of PERI - even with a volume of 10 ml - the range of residual ocular motility was always higher, i.e., there was a less reliable globe akinesia than after RETRO. The lid closure force (Straub technique) averaged zero after all methods of anesthesia: however, the smallest spread (highest reliability) was observed after PERI. Complete corneal anesthesia (Draeger esthesiometer) was found in nearly all cases, i.e., RETRO and PERI are comparably effective concerning sensory blockade.

Complications A) Systemic complications: 1) Brainstem anesthesia with cardiac and respiratory arrest, unconsciousness and bilateral amaurosis; causes: perforation of the optic nerve sheaths with subarachnoid penetration of the local anesthetic into the CNS, or reverse blood flow in small arteries in the direction of the CNS; 2) minor systemic complications such as nausea or slight decrease of blood pressure; causes: low-grade brainstem anesthesia, or toxic blood plasma level of local anesthetic. - B. Local complications: globe perforation, retrobulbar hemorrhage, lid hemorrhage (etc.). - C. Frequency of complications: 0.27% total incidence of CNS complications after RETRO, unknown incidence after PERI; 0.075% total incidence of globe perforations due to RETRO, theoretically less perforations associated with PERI; 1% total incidence of retrobulbar hemorrhages caused by RETRO, less caused by PERI; lid hemorrhages more frequently associated with PERI than with RETRO; extremely low frequency of complications due to facial nerve block (rarity: laryngospasm).

Conclusions None of the competing methods of ophthalmological local anesthesia can be considered to be generally superior: Compared to the combination RETRO + facial block, the method PERI is in some respects slightly superior (more reliable orbicularis akinesia, theoretically less frequently serious complications), in other respects nearly equipotent (sensory blockade) or inferior (less reliable globe akinesia, more frequently lid hemorrhages). This is the basis of some specific indications for practical local anesthesia.

Schlüsselwörter

Peribulbäranästhesie - Retrobulbäranästhesie - Fazialisblock - Lokalanästhetika - Adrenalin - Hyaluronidase - Bulbus-Akinesie - Orbikularis-Akinesie - Hornhautsensibilität - Komplikationen - Hirnstammanästhesie - Bulbusperforation - Retrobulbärhämatom - Lidhämatom

Key words

Peribulbar anesthesia - retrobulbar anesthesia - facial block - local anesthetics - adrenaline - hyaluronidase - globe akinesia - orbicularis akinesia - corneal sensitivity - complications - brainstem anesthesia - globe perforation - retrobulbar hemorrhage - lid hemorrhage