Verletzungsadaptiertes Vorgehen bei Unterschenkelverletzungen des Schwerverletzten

Zusammenfassung

Die Art und Weise der operativen Versorgung von Frakturen des Schwerverletzten richtet sich nach der Gesamtverletzungsschwere des Patienten, weshalb dieser in eine von vier Kategorien (stabil, borderline, instabil und in extremis) eingeteilt wird. Patienten der Kategorie stabil sollten und Patienten der Kategorie borderline können einer primär definitiven Osteosynthese unterzogen werden, falls die Weichteilsituation dieses zulässt. Im Gegensatz hierzu wird bei Patienten der Kategorien instabil und in extremis keine primär definitive Osteosynthese empfohlen. Die Problematik der Unterschenkelfraktur resultiert aus der minimalen Weichteildeckung der Tibia. Die Kombination von ausgeprägtem Weichteilschaden mit offener Fraktur stellt ein erhebliches Infektionsrisiko dar. Eine besondere Herausforderung stellen bilaterale Tibiafrakturen oder ipsilaterale Tibia- und Femurfrakturen des Schwerverletzten dar. Für diese Verletzungen wurden Versorgungsalgorithmen entwickelt, die die kritische Weichteilsituation der Tibia sowie die Gesamtverletzungsschwere berücksichtigen. Die Indikationsstellung zur Kompartmentspaltung sollte beim Schwerverletzten mit Unterschenkelverletzungen großzügig gestellt werden. Die Entscheidung zur Amputation sollte vom Allgemeinzustand des Patienten sowie dem Weichteil- und neurovaskulären Status der Extremität abhängig gemacht werden. Score-Systeme können zur Entscheidungshilfe herangezogen werden, die Entscheidung hinsichtlich des Extremitätenerhalts sollte allerdings immer individuell getroffen werden.

Abstract

In polytraumatised patients, fracture management depends on the overall injury severity. For decision making, patients are grouped in one of four categories (stabile, borderline, instable and in extremis). Stabile patients should and borderline patients may undergo primary definitive fracture stabilisation; in contrast, this is not recommended for instable or in extremis patients. The marginal soft tissue envelope of the tibia predisposes for open fractures, compartment syndrome, and wound infections. Therefore the management of lower leg injuries is demanding, especially in polytraumatised patients. Bilateral tibia fractures and ipsilateral tibia and femur fractures represent a special entity. For these injuries special algorithms, which consider the soft tissue status of the tibia and the overall injury severity, have been developed. The indication for fasciotomy covers a wide field and may be performed prophylactically. The decision for amputation is based on the patient's general condition and the soft-tissue and neurovascular status. Scoring systems are useful for decision making, however individual decisions should be made.

Schlüsselwörter

Unterschenkelverletzung - Polytrauma - verletzungsadaptiertes Vorgehen - Amputation

Key words

lower leg injuries - polytrauma - damage control orthopaedics - amputation

Literatur

• 1 Amgwerd M G, Trentz O, Schutz K, Meyer V. [Concept for the management of combined bone-soft tissue defects of the lower extremity].  Swiss Surg. 1995;  2 90-95
• 2 Bastian L, Blauth M, Thermann H, Tscherne H. [Various therapy concepts in severe fractures of the tibial pilon (type C injuries). A comparative study].  Unfallchirurg. 1995;  98 551-558
• 3 Blachut P A, Meek R N, O'Brien P J. External fixation and delayed intramedullary nailing of open fractures of the tibial shaft. A sequential protocol.  J Bone Joint Surg Am. 1990;  72 729-735
• 4 Blauth M, Bastian L, Krettek C, Knop C, Evans S. Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures: a study of three techniques.  J Orthop Trauma. 2001;  15 153-160
• 5 Bondurant F J, Cotler H B, Buckle R, Miller-Crotchett P, Browner B D. The medical and economic impact of severely injured lower extremities.  J Trauma. 1988;  28 1270-1273
• 6 Bosse M J, MacKenzie E J, Kellam J F, Burgess A R, Webb L X, Swiontkowski M F, Sanders R W, Jones A L, McAndrew M P, Patterson B M, McCarthy M L, Travison T G, Castillo R C. An analysis of outcomes of reconstruction or amputation after leg-threatening injuries.  N Engl J Med. 2002;  347 1924-1931
• 7 Cole J D, Ansel L J, Schwartzberg R. A sequential protocol for management of severe open tibial fractures.  Clin Orthop Relat Res. 1995;  315 84-103
• 8 Court-Brown C M, McBirnie J. The epidemiology of tibial fractures.  J Bone Joint Surg [Br]. 1995;  77 (3) 417-421
• 9 Dorow C, Markgraf E. [Therapy of soft tissue injuries – biological strategies].  Zentralbl Chir. 1997;  122 962-969
• 10 Echtermeyer V, Horst P. [Compartment syndrome. Exclusively the result of increased pressure in the muscular compartment?].  Unfallchirurg. 1997;  100 924-937
• 11 Georgiadis G M, Behrens F F, Joyce M J, Earle A S, Simmons A L. Open tibial fractures with severe soft-tissue loss. Limb salvage compared with below-the-knee amputation.  J Bone Joint Surg [Am]. 1993;  75 1431-1441
• 12 Giannoudis P V. Surgical priorities in damage control in polytrauma.  J Bone Joint Surg [Br]. 2003;  85 478-483
• 13 Gopal S, Majumder S, Batchelor A G, Knight S L, De Boer P, Smith R M. Fix and flap: the radical orthopaedic and plastic treatment of severe open fractures of the tibia.  J Bone Joint Surg [Br]. 2000;  82 959-966
• 14 Gustilo R B, Merkow R L, Templeman D. The management of open fractures.  J Bone Joint Surg [Am]. 1990;  72 (2) 299-304
• 15 Hansen Jr S T. The type-III C tibial fracture. Salvage or amputation.  J Bone Joint Surg [Am]. 1987;  69 799-800
• 16 Harwood P J, Giannoudis P V, Probst C, Krettek C, Pape H C. The risk of local infective complications after damage control procedures for femoral shaft fracture.  J Orthop Trauma. 2006;  20 181-189
• 17 Helfet D L, Howey T, Sanders R, Johansen K. Limb salvage versus amputation. Preliminary results of the Mangled Extremity Severity Score.  Clin Orthop Relat Res. 1990;  256 80-86
• 18 Krettek C, Schandelmaier P, Tscherne H. [Distal femoral fractures. Transarticular reconstruction, percutaneous plate osteosynthesis and retrograde nailing].  Unfallchirurg. 1996;  99 2-10
• 19 Lange R H, Bach A W, Hansen Jr S T, Johansen K H. Open tibial fractures with associated vascular injuries: prognosis for limb salvage.  J Trauma. 1985;  25 203-208
• 20 McQueen M M, Court-Brown C M. Compartment monitoring in tibial fractures. The pressure threshold for decompression.  J Bone Joint Surg [Br]. 1996;  78 99-104
• 21 Meregalli A, Oliveira R P, Friedman G. Occult hypoperfusion is associated with increased mortality in hemodynamically stable, high-risk, surgical patients.  Crit Care. 2004;  8 R60-R65
• 22 Muhr G. [Therapeutic strategies in fractures with soft tissue damage].  Chirurg. 1991;  62 361-366
• 23 Oestern H J, Tscherne H. [Pathophysiology and classification of soft tissue damage in fractures].  Orthopäde. 1983;  12 2-8
• 24 Pape H C, Auf'm'Kolk M, Paffrath T, Regel G, Sturm J A, Tscherne H. Primary intramedullary femur fixation in multiple trauma patients with associated lung contusion – a cause of posttraumatic ARDS?.  J Trauma. 1993;  34 540-547
• 25 Pape H C, Dwenger A, Regel G, Remmers D, Tscherne H. Intramedullary femoral nailing in sheep: does severe injury predispose to pulmonary dysfunction?.  Eur J Surg. 1995;  161 163-171
• 26 Pape H C, Giannoudis P, Krettek C. The timing of fracture treatment in polytrauma patients: relevance of damage control orthopedic surgery.  Am J Surg. 2002;  183 622-629
• 27 Pape H C, Krettek C. [Management of fractures in the severely injured – influence of the principle of “damage control orthopaedic surgery”].  Unfallchirurg. 2003;  106 87-96
• 28 Pape H C, Regel G, Dwenger A, Krumm K, Schweitzer G, Krettek C, Sturm J A, Tscherne H. Influences of different methods of intramedullary femoral nailing on lung function in patients with multiple trauma.  J Trauma. 1993;  35 709-716
• 29 Pape H C, Remmers D, Regel G, Tscherne H. [Pulmonary complications following intramedullary stabilization of long bones. Effect of surgical procedure, time and injury pattern].  Orthopäde. 1995;  24 164-172
• 30 Pape H C, Zelle B, Sittaro N A, Krettek C. The objective and subjective outcome after polytrauma: a reexamination 10 years after initial injury. 70th Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), February 5 – 9, 2003. New Orleans, LA: AAOS, 2006. 
• 31 Patterson M J, Cole J D. Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe pilon fractures.  J Orthop Trauma. 1999;  13 85-91
• 32 Regel G, Lobenhoffer P, Lehmann U, Pape H C, Pohlemann T, Tscherne H. [Results of treatment of polytraumatized patients. A comparative analysis of 3, 406 cases between 1972 and 1991].  Unfallchirurg. 1993;  96 350-362
• 33 Renaldo N, Egol K. Damage-control orthopedics: evolution and practical applications.  Am J Orthop. 2006;  35 285-291
• 34 Rommens P, Schmit-Neuerburg K P. Ten years of experience with the operative management of tibial shaft fractures.  J Trauma. 1987;  27 917-927
• 35 Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, Herscovici Jr D. A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures.  J Orthop Trauma. 1999;  13 78-84
• 36 Tscherne H, Oestern H J. [A new classification of soft-tissue damage in open and closed fractures (author's transl)].  Unfallheilkunde. 1982;  85 111-115
• 37 Tscherne H, Regel G. Tscherne Unfallchirurgie: Trauma-Management. Berlin; Springer 1997
• 38 Weise K, Höntzsch D. Unterschenkelfraktur: Operative Verfahren und Verfahrenswechsel.  Trauma Berufskrankh. 2001;  3 (Suppl 2) 119-124
• 39 Whitesides T E, Heckman M M. Acute compartment syndrome: Update on diagnosis and treatment.  J Am Acad Orthop Surg. 1996;  4 209-218