Intensivmedizinisches Monitoring mit transösophagealer Echokardiographie bei fulminanter Lungenembolie

Zusammenfassung

Anamnese und Befund: Bei einem 60jährigen Patienten wurde eine kontinenzerhaltende, anteriore Rektumresektion aufgrund eines hochsitzenden Rektumkarzinoms durchgeführt. Nach Mobilisation am 5. postoperativen Tag traten plötzlich Dyspnoe und Zyanose auf, so daß der Patient notfallmäßig intubiert und beatmet werden mußte.

Untersuchungen: Die Herzfrequenz lag bei 160/min, der Blutdruck bei 80/50 mm Hg und der pulmonalarterielle Mitteldruck bei 70 mm Hg. Das Elektrokardiogramm ergab die klassischen Zeichen der akuten Rechtsherzbelastung. Die transösophageale Echokardiographie erbrachte eine sehr starke Dilatation der rechtsseitigen Herzhöhlen und der Pulmonalarterie.

Therapie und Verlauf: Trotz thrombolytischer Therapie (50 mg r-TPA als Bolus, ein Tag später 1 Mio. I.E. Urokinase als Bolus, danach 100 000 I.E./h als Langzeit-Therapie) wurde nach 4 Tagen ein neuer, auf der Pulmonalisbifurkation reitender Thromboembolus diagnostiziert. Nach Erhöhen der Urokinase-Dosis auf 200 000 I.E./h konnte schließlich durch die transösophageale Echokardiographie ein Verschwinden des Embolus und eine Abnahme der Rechtsbelastungszeichen in Verbindung mit einer verbesserten Hämodynamik am 6. Tag dokumentiert werden.

Folgerung: Die transösophageale Echokardiographie ist eine ideale Methode zur raschen Diagnostik und effizienten Therapiekontrolle bei fulminanter Lungenarterienembolie. Auch Thromboembolien, die hämodynamisch ohne Auswirkungen bleiben, können erkannt werden. Eine fibrinolytische Therapie ist dementsprechend steuerbar.

Abstract

History and findings: A 60-year-old man underwent a continence-preserving anterior rectal resection for a high rectal carcinoma. After mobilisation on the 5th postoperative day dyspnoea and cyanosis suddenly developed requiring emergency intubation and mechanical ventilation.

Investigations: His heart rate was 160/min, blood pressure 80/50 mm Hg, mean pulmonary artery pressure by indwelling catheter was 70 mm Hg. The electrocardiogram had the classical signs of acute right-heart overload. Transoesophageal echocardiography (TOE) demonstrated marked right-heart and pulmonary artery dilatation.

Treatment and course: Despite thrombolytic treatment (bolus of 50 mg r-TPA; one day later bolus of 1 million IU urokinase followed by 100,000 IU/h) a new thromboembolus was seen by TOE to straddle the pulmonary artery bifurcation. After the urokinase dosage had been raised to 200,000 IU/h TOE on the 6th day no longer showed the embolus and documented a reduction in right-heart dilatation associated with improved haemodynamics.

Conclusion: TOE is an ideal method for the rapid diagnosis and for monitoring the response to treatment of fulminant pulmonary arterial embolism. As it can also diagnose thromboembolism without significant haemodynamic consequences it is possible to adjust fibrinolytic treatment accordingly.