Zusammenfassung
Anamnese und klinischer Befund: Bei einer 29jährigen Patientin wurde eine arterielle Hypertonie (175/115 mm Hg) festgestellt. Es ergab sich zunächst eine Cortisol-Sekretionsstarre im Tagesprofil bei noch normwertigem Cortisol im 24-Stunden-Urin, 14 Monate später zeigte sich dann jedoch ein deutlicher Hypercortisolismus. Bei der körperlichen Untersuchung fanden sich nur sehr diskrete Cushing-Zeichen; es bestand ein depressives Psychosyndrom.
Untersuchungen: Die Routine-Laborbefunde waren unauffällig. Die Werte für ACTH und Dehydroepiandrosteron waren erniedrigt; ferner bestand ein ausgeprägter Hypercortisolismus (600 µg/24h). Die Osteodensitometrie ergab eine Osteoporose. Im kleinen und im großen Dexamethasonhemmtest wurde die Cortisolausscheidung im 24-Stunden-Urin nicht supprimiert; es ergab sich der Verdacht auf ein Nebennierenrindenadenom oder -karzinom. Im Kernspintomogramm des Abdomens stellten sich beide Nebennieren in regelrechter Größe dar; szintigraphisch zeigte sich eine physiologische Anreicherung. Die kernspintomographische Untersuchung des Schädels war unauffällig.
Therapie und Verlauf: Da bei der Patientin ein gesicherter ACTH-unabhängiger Hypercortisolismus vorlag, wurde zunächst eine einseitige Adrenalektomie durchgeführt. Histologisch zeigte sich das Bild einer primären pigmentierten nodulären adrenokortikalen Dysplasie (PPNAD). Nach anfänglicher Normalisierung von Cortisolwerten und Blutdruck zeigte sich 5 Monate postoperativ erneut ein Hypercortisolismus. Daraufhin wurde auch die andere Nebenniere entfernt, mit gleichem histologischem Befund. Weiterhin fand sich ein malignes Melanom der Schulter, das möglicherweise im Rahmen eines Carney-Komplexes einzuordnen ist.
Folgerung: Bei einem ACTH-unabhängigen Cushing-Syndrom und normaler Darstellung der Nebennieren in den bildgebenden Verfahren muß an eine PPNAD, möglicherweise im Rahmen eines Carney-Komplexes, gedacht werden.
Abstract
History and clinical findings: A 29-year-old woman was found to have arterial hypertension (175/115 mm Hg). The 24-hour profile showed no diurnal cortisol variations with normal concentrations and 24-hour urinary cortisol was normal. 14 months later there was definite hypercortisolism with discrete Cushing signs and no amenorrhoea. She also had signs of depression.
Investigations: Routine laboratory tests were unremarkable. ACTH and dehydroepiandrosterone levels were reduced and there was marked hypercortisolism (600 µg/24h). Bone densitometry showed osteoporosis. The low- and high-dose dexamethasone inhibition tests showed no suppression of 24-hour urinary cortisol, raising the suspicion of adrenal cortical adenoma or carcinoma. Magnetic resonance imaging (MRI) of both adrenals was normal, and scintigraphy showed physiological storage. MRI of the skull was normal.
Treatment and course: As ACTH-independent hypercortisolism had been proven, unilateral adrenalectomy was performed. The specimen showed primary pigmented nodular adrenocortical dysplasia (PPNAD). While cortisol levels and blood pressure were at first normal, hypercortisolism had recurred 5 months postoperatively. The other adrenal was removed and showed a similar histology. A malignant melanoma of the shoulder was also found, perhaps part of a Carney syndrome.
Conclusion: PPNAD should be included in the differential diagnosis of an ACTH-independent Cushing's syndrome with normal adrenal on imaging, perhaps as part of a Carney syndrome.
