Lumbale Diskektomie ohne oder mit Spondylodese?

Zusammenfassung

Das Dilemma, ob nach einer lumbalen Diskektomie immer oder nur in manchen Fällen (oder auch nie) die Spondylodese angeschlossen werden muß, ist mit der Chirurgie der lumbalen Diskushernie entstanden. Die Neurochirurgen waren und sind in der Regel gegen die Spondylodese, die Orthopädie häufig dafür. Wegen der vielfältigen anatomischen Varianten der Wirbelsäule, wegen der degenerativen Veränderungen, die die Prognose mitbestimmen, und wegen der vielen Techniken der Spondylodese, sind die Vergleiche zwischen einfacher Diskektomie und kombinierter Operation schwierig. Die einfache Diskektomie in einem instabilen Bewegungssegment ist problematisch: Nach der Diskektomie ist die Instabilität bestenfalls unverändert, häufig stärker. Wenn viele Argumente der “Spondylodese immer’ von den zahlreichen günstigen Verläufen ohne Spondylodese widerlegt werden, so war und bleibt das Problem der postoperativen Kreuzschmerzen unbestritten. Unter dem Druck der ansteigenden Zahl der operierten Patienten muß die einfache Diskektomie, wie auch die kombinierte Operation, überdacht werden. Das Dilemma ist nicht die Überlegenheit des einen oder des anderen Verfahrens: Jedes ist in den geeigneten Fällen den anderen überlegen. Grundsätzlich ist die kombinierte Operation bei den Patienten erforderlich, wo die Diskushernie nach einer chronischen Instabilität auftritt und in den seltenen doppelseitigen Diskektomien. Die Indikationen für die sekundäre Spondylodese sind: 1. Chronische Beschwerden der segmentalen Instabilität mit fluktuierenden radikulären Beschwerden, häufig in der Form der Claudicatio intermittens, 2. die postoperative peri- und intraradikuläre Fibrose, die sich besonders in einem instabilen Bewegungssegment entwickeln kann. Ferner werden die Fälle mit lumbalen Diskushernien besprochen, die nur mit der Spondylodese (ohne Diskektomie) behandelt werden. Schließlich wird eine besondere Technik der kombinierten Operation vorgeschlagen, die die selektive schonende Dekompression mit der translaminären Gelenksverschraubung kombiniert.

Abstract

Indications for spine fusion in combination with removal of a lumbar intervertebral disc are not as well defined or as widely accepted. Extreme opinions have been expressed on both side of this issue, but it seems unreasonable that every segment should be fused after removal of a disc or that none should be. The indication for fusion or for no fusion is often based on the specialist to whom the patient is referred. Orthopedists performe often fusion, neurosurgeons rarely. The problem is not the superiority of combined operation or simple disc excision, but the right indication for one or other procedure. It is clear that for the patient with acute disc displacement with leg-pain as the predominant symptom, simple laminectomy and disc excision will yeld good results in most cases. Basically the are two indications for combined operation: the first of this is a strong history of instability troubles prior to the disc prolapse; second indication is the bilateral hemilaminectomy and discectomy, which can lead the spine quite instable. Indication for secondary spinal fusion are: 1) the presence after disc excision of complain of pain in the back with relatively little sciatic radiation, sometimes as intermittent claudication; 2) the overproduction of scar tissue is seen very often in instable segment after disc excision and partial or complete facetectomy. Decompression of the nerve root and fusion may result in a great benefit. Finally we recall the possibility to performe simple fusion in flexion without excision of the disc and without laminectomy in cases with median protrusion of the disc, seen in CT in patients with chronic low back pain and inconstant radicular pain radiation. We describe our own technic of combined operation.