Stabilisierung des lumbosakralen Abschnittes durch distrahierende posterolaterale Spondylodese über den geteilten Sakralstabaufbau nach Zielke

Zusammenfassung

Von 400 Patienten, die über den geteilten Sakralstab oder das Sakralknie unter Anwendung von distrahierenden Harrington-Stäben einer posterolateralen oder rein dorsalen Spondylodese des lumbosakralen Scharniers unterzogen wurden, werden insgesamt 68,5 % beschwerdefrei - zu 100 % bei Frakturen und Destruktionen sowie Spondylarthrosen und Osteochondrosen, zu 90 % bei Skoliose, zu 73 % bei Spondylolysen mit und ohne Spondylolisthesen und nur zu 49 % bei den sogenannten “Failed-back”-Patienten mit einer oder mehreren Voroperationen. Bei schlechten Ergebnissen, insbesondere in der Gruppe der Failed-back-Patienten kann, wenn chirurgische Fehler, Pseudarthrosen oder instrumentelle Insuffizienzen ausgeschlossen werden, zu etwa 80 % angenommen werden, daß diese Patienten ein parallel laufendes Rentenverfahren oder einen Sozialgerichtsprozeß angestrebt haben. In diesen Fällen kann das vom Operateur gewünschte Ziel der Behandlung, nämlich Schmerzfreie Stabilität, nicht auch das Ziel der Patienten sein. Beschwerdefreiheit bedeutet Arbeitsfähigkeit und Verlust der Rente oder des Rentenprozesses. Diese Patienten schulden fast endemisch die gleichen exogenen Mechanismen für neue Beschwerden zeitlich und kausal an um erneute Arbeitsunfähigkeit attestiert zu bekommen. Die Vermutung, daß sie die Operation zum Nachweis der Schwere ihres Behinderungsgrades benutzen, liegt zumindest in vielen Fällen nahe.

Aus Gründen der hohen Inzidenz psychosozialer Probleme erklärt sich zumindestens teilweise, warum auf der Suche nach Verbesserung unserer Operationsergebnisse unsere Maßnahmen fehlschlugen. Wir haben die Operationslagerung verändert, die Liegezeiten verlängert, die Implantateinbringung revidiert, Gipse und Korsette überprüft. Umsonst. Von Einfluß auf das Operationsergebnis blieben im wesentlichen vier Faktoren: Zahl der Voroperationen, Medikamenten- und Alkoholabusus, Pseudarthrosen und parallel laufende Rentenverfahren. 1983 und 1984 hat sich der Anteil schmerzfreier Patienten sprunghaft erhöht. Dieses dürfte im wesentlichen darauf beruhen, daß hinsichtlich der Auswahl der Patienten, in Kenntnis der Ergebnisse dieser Untersuchung, ein strengerer Maßstab angelegt wurde. Besteht Anspruchshaltung gegen Sozialversicherungsinstitutionen, gegen Privatversicherer oder vorbehandelnde Ärzte (!!!), lehnen wir die Operation ab. Die Wahrscheinlichkeit, daß diese Patienten vor Abschluß der entsprechenden Verfahren schmerzfrei werden, ist gering. Das haben wir aus dieser Analyse gelernt. Die stark schwankende Pseudarthrosenrate hat dazu geführt, daß die Operation zunächst über eine längere Zeit in einer Hand durchgeführt wurde, um ein vergleichbares Ausgangsmaterial mit möglichst vergleichbaren Konditionen für weitere Untersuchungen zu haben.

Abstract

Out of 400 patients who underwent posterolateral or purely dorsal spondylodesis of the lumbosacral joint with a divided sacral strut or sacral knee using distracting Harrington struts, a total of 68.5 % were free of complaints - 100% in cases of fractures and destruction, spondylarthroses and osteochrondroses, 73 % in cases of spondylolyses with and without spondylolistheses, and only 49 % among the so-called “failedback” patients who had already undergone one or more previous operations. Where results were poor, particularly in the group of failed-back patients, when surgical error, pseudarthroses, or inadequacies of instruments were ruled out, it could be assumed in approximately 80 % of the cases that these patients simultaneously had a pension claim under review or had attempted to institute proceedings at a social insurance tribunal. In such cases the goal of treatment desired by the surgeon, i.e., pain-free stability, cannot be the aim of the patients. Freedom from pain means ability to work, and loss of the pension or the pension litigation. It is almost endemic among these patients to put the blame on the same exogenous mechanisms, as far as both time and cause are concerned, in order to obtain certification of their inability to work. The suspicion that they use the operation to prove the severity of their disability is in many cases justified.

The high incidence of psychosocial problems is at least a partial explanation of why the measures we took in our efforts to improve the results of surgery failed. We changed the position of the patient, extended the duration of hospitalization, revised our implantation method, verified plasters and braces. To no avail. Essentially, the result of surgery was influenced by four factors: the number of previous operations, drug and alcohol abuse, pseudarthrosis, and simultaneous pension claims. In 1983 and 1984 the number of patients without pain soared. Basically, this is porbably due to the fact that in the light of the results of this investigation, more stringent criteria were applied with regard to the selection of patients. If the patient has a claim against a social insurance institution, a private insurer, or physicians who have treated him/her previously (!!!) we refuse to operate. It is unlikely that these patients will be pain-free before the proceedings in question are terminated. This much we have learned from this analysis. Since there was great fluctuation in the pseudarthrosis rate, the operation was initially performed by one surgeon for a considerable period of time, in order to obtain comparable basic material, with conditions that were as comparable as possible, for further investigations.