Bilaterale Akanthamöben-Keratitis

Zusammenfassung

Hintergrund Die Akanthamöben-Keratitis stellt aufgrund des protrahierten klinischen Verlaufs, der schwierigen Diagnosestellung, des häufigen Therapieversagens und der zunehmenden Inzidenz eine besonders problematische okuläre Infektionen dar.

Patient und Methoden Wir berichten über eine 37jährige Patientin, bei der sich eine beidseitige therapierefraktäre Keratouveitis mit kornealen, z.T. ringförmigen Ulzeratio-nen entwickelte. Sie trug seit 12 Jahren gasdurchlässige Kontaktlinsen. Kulturen wurden von Hornhautabstrichen, Behältern und Kontaktlinsen gewonnen. Die medikamentöse Therapie im Rahmen des klinischen Verlaufs umfaßte u.a. Propamidin, Polymyxin B, Aminoglykoside und Imidazole sowie Steroide. Operativ wurde beidseitig eine perforierende Keratoplastik und eine extrakapsuläre Kataraktextraktion durchgeführt. Die histopathologische Untersuchung der Trepanate erfolgte fluoreszenzmikroskopisch nach Anfärbung mit „Calcofluor white”.

Ergebnisse Kulturen der Kontaktlinsenbehälter waren lediglich positiv für Klebsiella oxytoca und Serratia mar-cescens. Akanthamöben konnten in wiederholten Hornhautabstrichen nicht nachgewiesen werden. Trotz vorübergehend rückläufiger Infiltrate kam es auch unter konservativer Therapie gegen Akanthamöben zu einer Befundprogression mit einer Herabsetzung der Sehschärfe auf rechts Lichtscheinwahrnehmung und links Fingerzählen. Eine perforierende Keratoplastik wurde rechts 12 und links 15 Monate nach Erstsymptomatik durchgeführt. In beiden trepanierten Hornhautscheibchen wurden enzy-stierte Akanthamöben identifiziert. Aufgrund der Sekundärkatarakt wurde rechts simultan und links 6 Monate später eine extrakapsuläre Kataraktextraktion mit Hinter-kammerlinsen-Implantation durchgeführt. Während rechts trotz Fortführung der lokalen Therapie ein Rezidiv sowie eine glaukomatöse Optikusatrophie auftrat, blieb das linksseitige Transplantat im weiteren Verlauf klar.

Schlußfolgerung Der Bericht weist auf die Schwierigkeit des diagnostischen Nachweises einer Akanthamöben-Keratitis vor Durchführung einer perforierenden Keratoplastik hin. Bei charakteristischen initialen Schmerzen schließt eine spätere korneale Hypästhesie das Vorliegen einer Akanthamöben-Keratitis nicht aus. Darüber hinaus wird deutlich, dass mit einer Befundprogression trotz frühzeitiger Einleitung einer üblichen medikamentösen Therapie gerechnet werden muß.

Summary

Background Given the protracted clinical course, diagnostic difficulties, frequent treatment failures and the increasing incidence, keratitis caused by free-living acanthamoeba represents a clinical challenge. Patient and Methods A 37-year-old healthy female who wore gaspermeable contact lenses for ten years developed bilateral keratouveitis, pseudodentritic subepithelial infiltrates and corneal ring ulcers. Cultures were obtained from corneal scrapings, contact lenses and storage container. Medical treatment during the clinical course included propamidine isethionate, miconazole, ketoconazole, polymyx-ine B, aminoglykoside antibitotics and corticosteroids. Surgical procedures included bilateral penetrating keratoplasty and extracapsular cataract extraction. Each corneal button was examined after chemofluorescent staining with calcofluor white.

Results Klebsiella oxytoca and Serratia marcescens were grown from cultures of the contact lens storage container. Although suspected early in the clinical course repeated cultures from corneal scrapings were negative for acanthamoeba. Despite transient remission, medical therapy including therapy for acanthamoeba could not halt the progression of infection in both eyes. Visual acuity deteriorated to light perception and counting fingers, respectively. Penetrating keratoplasty was performed 12 and 15 months after the onset of symptoms. Histopathological examination allowed identification of acanthamoeba cysts in each button. Because of secondary cataract formation cataract-extraction with intraocular lens implantation was simultaneously performed in the right and subsequently in the left eye. While corneal infiltrates recurred and optic atrophy developed due to secondary glaucoma in the right eye, the left corneal graft has remained clear.

Conclusions The case-report demonstrates that diagnostic procedures may fail to detect acanthamoeba organisms before obtaining a corneal button for histopathologic examination. Decreased corneal sensation later in the clinical course after initial pain disproportionately related to clinical signs does not exclude the diagnosis of an acanthamoeba keratitis. Medical treatment failure may occur despite early initiation of antiparasitic therapy.

Schlüsselwörter

Keratitis - Akanthamoeben - Katarakt - Extraktion - Perforierende Keratoplastik.

Key words

Keratitis - acanthamoeba - cataract extraction - penetrating keratoplasty