Bedeutung risikoadaptierter antiviraler Prophylaxe und moderner Virusdiagnostik für das Organüberleben nach Nierentransplantation^*

Zusammenfassung

Grundproblematik und Fragestellung: Virusinfektionen - und unter diesen besonders die Cytomegalievirus(CMV)-Infektion - bereiten neben den Abstoßungsreaktionen die größten Probleme nach Organtransplantation. Das Erkrankungsrisiko korreliert mit der CMV-Spender-/Empfänger-Konstellation und mit der Stärke der Immunsuppression. Umstritten ist bis heute die klinische Bedeutung einer antiviralen Prophylaxe. In einer prospektiven Studie wurde die Frage untersucht, ob eine dem individuellen Risiko angepaßte medikamentöse Prophylaxe von klinischem Nutzen sein kann.

Patienten und Methodik: Es wurden 62 nierentransplantierte Patienten mit einem risikoadaptierten Stufenschema antiviral behandelt. Als Basis erhielten alle Patienten mit CMV-Infektionsrisiko Aciclovir oral (4 × 200 mg/d) über 3 Monate. Während einer intravenösen immunsuppressiven Therapie bei Abstoßungsreaktionen wurden die Patienten zusätzlich mit CMV-Hyperimmunglobulinen (2 ml/kg Körpergewicht an Tag 1 und 14) behandelt. Die Hochrisikogruppe (Spender CMV+/Empfänger CMV-) erhielt bereits als Basisprophylaxe CMV-Hyperimmunglobuline intravenös an Tag 1 und 14 postoperativ und während Abstoßungstherapien zusätzlich täglich Ganciclovir intravenös. Als Vergleich diente eine retrospektiv ausgewählte Patientengruppe (n = 52), in der nur die Aciclovir-Basisprophylaxe durchgeführt worden war. Die Diagnose einer CMV-Infektion wurde mit dem Nachweis der CMVpp65-Antigenämie gestellt. Die β₂-Mikroglobulin-Konzentration (β₂-MG) im 24-Stunden-Sammelurin wurde als neuer, durch eine nicht invasive Methode bestimmbarer Parameter für eine Virurie in der prospektiv untersuchten Patientengruppe geprüft.

Ergebnisse: In der Hochrisikogruppe (CMV +/-) war unter erweiterter Prophylaxe der Anteil CMV-assoziierter Rejektionen mit 14 % signifikant niedriger als in der Vergleichsgruppe mit Basisprophylaxe (42 %, P < 0,05). Entsprechende Ergebnisse fanden sich für die CMV-bedingten Organverluste innerhalb von 3 Jahren (19 % vs 50 %, P < 0,05). Auf die Inzidenz von CMV-Infektionen hatte die erweiterte Prophylaxe keinen Einfluß. Bei aktiven Infektionen kam es im Median 6 Tage vor der CMVpp65-Antigenämie zu einem isolierten β₂-MG-Anstieg im Urin, die Sensitivität lag bei 89 %.

Folgerungen: Die Studie konnte zeigen, daß eine risikoadaptierte antivirale Prophylaxe nicht die Inzidenz der Erkrankung, offenbar aber die Langzeitprognose für die Nierentransplantate entscheidend zu beeinflussen vermag. In Fällen aktiver CMV-Infektion ermöglicht die Kombinationsdiagnostik aus β₂-Mikroglobulinurie und pp65-Antigenämie eine sichere Frühdiagnose.

Abstract

Basic problem and objective: Viral, especially cytomegalovirus (CMV), infections are after rejection reaction the most serious problem following organ transplantation. The risk of disease correlates with the CMV donor/recipient constellation and the degree of immunosuppression. The importance of antiviral prophylaxis remains unresolved. Whether drug prophylaxis adapted to the individual risk is of clinical value was investigated in a prospective study.

Patients and methods: A risk-adapted stepwise antiviral prophylactic regimen was given to 62 patients with renal transplants. All patients at risk of CMV infection were given aciclovir, 200 mg four times daily for 3 months. Patients with rejection reaction for which they were receiving i.v. immunosuppressive treatment additionally received CMV hyperimmunoglobulin (2 ml/kg body weight on days 1 and 14). High-risk patients (donor CMV positive and recipient CMV negative) were given as basic prophylaxis CMV hyperimmunoglobulin i.v. on days 1 and 14 after transplantation, and additionally i.v. ganciclovir during any rejection treatment. The results were compared with those of a retrospectively selected patient cohort (n = 52) who had received only aciclovir as basic prophylaxis. The diagnosis of CMV infection was made by demonstrating CMVpp65 antigen in blood. In the prospectively studied patients measurement of β₂ microglobulin concentration was used to determine viruria in 24-hour urine.

Results: Among the high-risk group (donor CMV positive/recipient CMV negative) the additional prophylactic regimen significantly reduced the proportion of CMV-associated cases of rejection (14 % compared with 42 %, P < 0.05) in the basic prophylaxis only group. Similar results were obtained for CMV-caused transplant loss within the first 3 years (19 % vs 50 %, P < 0.05). The additional prophylaxis had no influence on the incidence of CMV infection. In case of active infection an isolated rise of β₂-microglobulin in urine occurred in active infection at a mean of 6 days before CMVpp65 antigenaemia (sensitivity of 89 %).

Conclusions: These results indicate that risk-adapted antiviral prophylaxis can decisively influence the long-term prognosis for a renal transplant, but not the incidence of CMV infection. The early and reliable diagnosis of active CMV infection is made possible by the combined use of β₂-microglobulinuria and pp65 antigenaemia.