Zusammenfassung
Anamnese und Befund: Ein 75jähriger Patient wurde wegen seit mehr als 2 Jahren anhaltender Dysphagie und nicht belastungsabhängigem, retrosternalem Brennen konsiliarisch zur Ösophagusmanometrie vorgestellt. Er befand sich in einem altersentsprechenden Allgemeinzustand.
Untersuchungen: Das Ösophagogramm zeigte die korkenzieherartigen Windungen eines diffusen Ösophagusspasmus. Bei der ersten, ergänzenden, jedoch unvollständigen, manometrischen Diagnostik konnten erheblich druckübersteigerte, verlängerte und deutlich propulsive Kontraktionen aufgezeichnet werden wie bei einem Nußknackerösophagus. Die Darstellung des unteren Ösophagussphinkters gelang initial nicht. Eine später durchgeführte Ösophagus-pH-Metrie zeigte keinen Anhalt für einen erhöhten gastroösophagealen Reflux.
Therapie und Verlauf: Nach der ersten Ösophagusmanometrie wurde zunächst eine konservative Therapie mit verschiedenen, den Tonus der Ösophagusmuskulatur herabsetzenden Medikamenten (Molsidomin, Nitrospray u. Nifedipin sublingual) durchgeführt. Die Dysphagie konnte nur unwesentlich gebessert werden; daher erfolgte im Hinlick auf eine geplante chirurgische Therapie ein zweiter Manometrieversuch. Auffällig war bei der erneut schwierigen Sondenplazierung ein geringgradig erhöhter Widerstand. Endoskopisch konnten nur minimale, vermeintlich oberflächliche Schleimhautläsionen gesehen werden. 2 Tage später entwickelten sich jedoch beidseitige Pleuraergüsse sowie eine Mediastinitis mit einem septischen Krankheitsbild. Erst 24 Tage nach der 2. Manometrie gelang trotz wiederholter Diagnostik der Nachweis einer distalen Ösophagusperforation. Nach konservativer und nachfolgend auch chirurgischer Maximaltherapie mit intraoperativem Nachweis der Perforationsstelle, nachfolgender Ösophagektomie, rekonstruktivem Eingriff mit Magenhochzug und intrathorakaler Anastomose starb der Patient im septischen Multiorganversagen.
Folgerungen: Die Ösophagus-pH-Manometrie ist eine sehr sichere, komplikationsarme, jedoch invasive Meßmethode zur quantitativen Erfassung der Ösophagusmotilität. Obwohl in der Literatur bisher nicht beschrieben, kann es bei ungünstiger Konstellation zur Ösophagusperforation mit Mediastinitis und auch letalem Ausgang kommen. Risikobestimmend sind neben anatomischen Besonderheiten auch Art und Beschaffenheit der Manometriesonde.
Abstract
History and findings: A 75-year-old man was admitted for oesophageal manometry because of dysphagia for the past 2 years and retrosternal burning Sensation unrelated to exercise. His general condition was appropriate for his age.
Investigations: An oesophagogram showed corkscrew-like deformation of a diffuse oesophageal spasm. The first, but incomplete, manometry recorded clearly propulsive contractions with markedly raised and prolonged pressure, as in »nut-cracker oesophagus«. The lower oesophageal sphincter could not be demonstrated initially. Subsequent pH measurements provided no evidence for increased gastrooesophageal reflux.
Treatment and further course: After the first manometry conservative treatment was initiated with molsidomine, nifedipine and nitrospray sublingual, but the dysphagia was not significantly improved. A second manometry was performed before a planned surgical exploration. Placing of the catheter was again difficult and mild resistance experienced. Endoscopy revealed only minimal, presumably superficial, mucosal lesions. 2 days later bilateral pleural effusions together with mediastinitis occurred. Conservative treatment was continued until finally a distal oesophageal Perforation was demonstrated. At surgery the Perforation was seen and a oesophagectomy with gastric pull-through and intrathoracic anastomosis performed. However, the patient died of septic multiorgan failure.
Conclusions: Oesophageal manometry is a safe but invasive method with few complications for measuring oesophageal motility. Although this has not previously been reported, oesophageal Perforation with mediastinitis may end fatally, if the particular circumstances are unfavourable. In addition to Special anatomical features, type and State of the manometric catheter may present a risk factor.
