Ist eine risikoadaptierte Therapie beim nicht-seminomatösen Keimzelltumor im klinischen Stadium I möglich?

Zusammenfassung:

Die Debatte um eine optimale Behandlung der Patienten mit einem nicht-seminomatösen Keimzelltumor im klinischen Stadium I wird äußerst kontrovers geführt, da mit der nervenschonenden RPLA, der primären Chemotherapie und der Surveillance drei gleichwertige Therapieoptionen in bezug auf die langfristige Überlebensrate existieren. Aufgrund des jungen Alters der Patienten rücken Fragen nach der Lebensqualität in den Vordergrund, so daß die Entwicklung objektiver und reproduzierbarer Prognosefaktoren, die eine individualisierte, risikoadaptierte Therapie zulassen nicht nur wünschenswert, sondern dringend notwendig erscheint. Im Rahmen der vorliegenden Arbeit werden anhand einer Literaturübersicht die bisherigen Studien zu klinischen, pathohistologischen und molekularen Prognosefaktoren zusammengefaßt und der klinische Stellenwert der entsprechenden Marker kritisch diskutiert. Von den primären klinischen, tumorhistologischen und molekularen Markern scheint vor allem die Kombination von Gefäßinvasion und prozentualem Anteil embryonalen Karzinoms die größte klinische Bedeutung zu besitzen. Die klinische Bedeutung dieser, zunächst in retrospektiven Untersuchungen gewonnenen Daten, konnte mittlerweile in prospektiv randomisierten Studien verifiziert werden. Aufgrund der derzeit vorliegenden Daten scheinen beide pathohistologischen Parameter in der Lage, eine Niedrigsowie eine Hochrisikogruppe von Patienten bezüglich des Risikos einer okkulten retroperitonealen Metastasierung identifizieren zu können. Hochrisiko-Patienten sollte unter Abwägung der therapieassoziierten Toxizitäten eine nervenschonende RPLA oder eine primär adjuvante Chemotherapie angeboten werden, während Niedrigrisiko-Patienten der Surveillance zugeführt werden können. Die vorliegenden Daten zur prognostischen Bedeutung von DNA-Zytometrie, Proliferationsmarkern, Proteasen, Adhäsionsmolekülen sowie von molekularen Markern lassen eine wesentliche klinische Bedeutung dieser Parameter vermissen, da sich gegenüber den pathohistologischen Markern vaskulärer Invasion und prozentualer Anteil embryonales Karzinom kein diagnostischer Zugewinn bezüglich einer okkulten retroperitonealen Metastasierung erzielen ließ.

Abstract

Optimal management of patients with clinical stage I non-seminomatous testicular germ cell tumors remains highly controversial, since all available therapeutic options, such as nerve-sparing retroperitoneal lymphadenectomy, primary chemotherapy and surveillance, lead to the same high cure rate of 98%. Since the majority of patients are diagnosed and treated at a young age, quality of life issues have assumed great importance for both the patient and the urologist. The development of reliable and reproducible prognostic risk factors to define low and high risk groups for occult retropertoneal metastatic disease may help clinicians to make more rational decisions about whether retroperitoneal lymph-node dissection, primary chemotherapy or surveillance should follow initial orchiectomy. As of 1997, the most clinically useful prognostic risk factors are the percentage of embryonal carcinoma and the presence or absence of vascular invasion by tumor cells in the primary tumor. Assessment of both parameters enables the definition of low and high risk groups for metastatic disease with a more than 90% accuracy. Ongoing work with DNA cytometry, proliferation markers, oncogenes, tumor suppressor genes, proteases and cellular adhesion molecules may allow further stratification of patients as to their likelihood of developing occult metastases in the future. Currently, however, none of the molecular markers is superior to meticulous quantitative histopathologic analysis of the primary tumor, nor do they add additional prognostic information on vascular invasion and percentage of embryonal carcinoma.

Key words:

Testis cancer - Germ cell tumor - Oncogene - Tumor suppressor gene - Prognosis - Nonseminoma - Clinical stage