Zusammenfassung
Die zum niedermolekularen Heparin (NMH) ähnliche Pharmakokinetik der DOAKs (Direkte Orale Antikoagulanzien) ermöglicht im klinischen Alltag den Austausch dieser Substanzen unter Beibehaltung der Anwendungsfrequenz. Vor allem bei nicht sicherer oder nicht möglicher oraler Anwendung von DOAKs erfolgt die parenterale Gabe von NMH. Die benötigte Karenzzeit vor Interventionen oder Operationen ist für beide Anwendungen präzise darstellbar. Beide Substanzklassen werden, wo nötig, durch ähnliche Labortests überwacht.
Ein generelles therapiebegleitendes Gerinnungsmonitoring, wie es seit vielen Jahrzehnten unter Verwendung von Vitamin-K Antagonisten üblich ist, ist unter Einnahme der neuen Xa- und Thrombin-Inhibitoren nicht erforderlich. Treten bei Patienten, die mit den DOAK behandelt werden, spezielle klinische Situationen auf (z.B. notfallmäßige Operationen oder Interventionen, akute Blutungssituation, akutes Organversagen), so können für den behandelnden Arzt Informationen über die Wirkspiegel im Plasma des Patienten die Einschätzung des Blutungsrisikos erleichtern. Da die DOAKs an zentraler Stelle in das Gerinnungssystem eingreifen, zeigen sie eine Interferenz mit den globalen Gerinnungstesten wie z.B. Thromboplastinzeit (TPZ; Quick/INR), aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) und Thrombinzeit (TZ)(nur Thrombininhibitoren!) und speziellen gerinnungsphysiologischen Untersuchungen. Die Veränderungen in der Gerinnungsdiagnostik sind sowohl abhängig vom Wirkmechanismus des DOAK und der entsprechenden Halbwertszeit als auch vom Zeitpunkt der Tabletteneinnahme, der Dosierung und vom dem im Gerinnungslabor verwendetem Testsystem/Reagenz. Zur Interpretation der hämostaseologischen Messergebnisse muss dem behandelnden Arzt und dem Labormediziner bekannt sein, welches DOAK zu welchem Zeitpunkt eingenommen wurde. Weiters muss die Empfindlichkeit (Dosis-Wirkungskurve) des jeweiligen verwendeten Testsystems berücksichtigt werden. Mit den Globaltesten der Gerinnung können unter Behandlung mit DOAK lediglich abschätzende (semi-quantitative) Aussagen getroffen werden:
Liegt unter Einnahme von Rivaroxaban die Thromboplastinzeit (Quick / INR) im Normbereich (vorausgesetzt es wurde im Labor ein auf Rivaroxaban empfindliches Reagenz, z.B. Neoplastin Plus benutzt), so kann gefolgert werden, dass eine klinisch relevante Restwirkung von Rivaroxaban im Patientenplasma unwahrscheinlich ist. Unter Einnahme von Dabigatran weist eine aPTT >80 sec im Talspiegel auf ein erhöhtes Blutungsrisiko hin, eine im Normbereich liegende TZ lässt auf die Abwesenheit von Dabigatran im Plasma schließen.
Für die Quantifizierung der Plasmakonzentration von anti-Xa Inhibitoren stehen speziell auf die jeweilige Substanz kalibrierte chromogene anti-Xa-Teste zur Verfügung. Für die Quantifizierung der Plasmakonzentration von Dabigatran kann die kalibrierte verdünnte Thrombinzeit (Hemoclot®) eingesetzt werden. Eine Messung der Medikamentenkonzentrationen ist im klinischen Alltag jedoch bislang routinemäßig nicht vorgesehen, da die gemessenen Plasmakonzentrationen klinisch derzeit nicht für den einzelnen Patienten interpretiert werden können. Insgesamt muss der Einsatz hämostaseologischer Labormethoden zum Nachweis von DOAKS den lokalen Gegebenheiten entsprechend geplant und immer wieder (z. B. bei Reagenzienwechsel) zwischen Labor und Klinik abgestimmt werden.
Schlüsselwörter
Antikoagulation - Pharmakokinetik - Plasma-spiegel - Labormonitoring
