Frailty beeinflusst den initialen Behandlungserfolg und die Zeit bis zur Wiederherstellung der Mobilität bei älteren Erwachsenen mit akuten Erkrankungen im Krankenhaus

Zusammenfassung

Hintergrund

Die medizinische Versorgung älterer Menschen mit akuten Erkrankungen und Gesundheitsproblemen ist komplex und stellt eine Herausforderung für die Akteure der Gesundheitsversorgung dar. Geriatrische Syndrome, wie z. B. Stürze, Delirium und funktionelle Beeinträchtigungen [1] treten häufig auf, vor allem bei älteren Patienten mit Frailty [2]. Frailty ist ein physiologisches Syndrom, das den kumulierenden Niedergang multipler physiologischer Systeme beschreibt und durch eine reduzierte Reserve und verminderte Abwehrfähigkeit gegen Stressoren charakterisiert ist [2] [3]. Ältere Menschen mit Frailty sind erhöht anfällig für negative Gesundheitsereignisse wie Stürze, Krankenhauseinweisungen und die Entwicklung einer Pflegebedürftigkeit [2].

Ältere Menschen mit Frailty und/oder Multimorbidität fordern die üblichen medizinischen Versorgungsmodelle in besonderer Weise, da diese meist auf Probleme bzw. Erkrankungen eines (Organ-)Systems ausgerichtet sind [4] [5]. In der Praxis bedeutet dies, dass bei älteren Patienten mit diesen sogenannten unspezifischen (geriatrischen) Syndromen (Frailty) die klassischen Krankheitszeichen schwerer zu erkennen sind und die Symptomminderung oder Heilung der einzelnen Krankheiten länger dauert bzw. oft nur unvollständig erfolgt.

Die Mobilität und die Funktionsfähigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens liefern wichtige Informationen über die Gesundheit älterer Menschen sowie über eine Vielzahl von Krankheiten, die sich auf das respiratorische, metabolische und motorische System auswirken. Die Erfassung von Funktionsfähigkeit und Mobilität kann daher auch als Marker atypischer Krankheitszeichen genutzt werden [6] [7]. So lässt sich z. B. eine beeinträchtigte Mobilität als Zeichen einer allgemeinen Beeinträchtigung des Körpersystems interpretieren.

Die Autoren der vorliegenden Studie konnten bereits in einer früheren Studie [7] zeigen, dass das systematische Monitoring von Mobilität und Balance zur Prognosestellung älterer akut-geriatrischer Patienten dienen kann. Hierbei waren vor allem die dynamischen Veränderungen am wichtigsten. So hatten ältere Patienten mit einem positiven initialen Behandlungserfolg (Mobilität innerhalb der ersten 24 Stunden nach Klinikeintritt stabil oder verbessert) ein 30-Tage-Mortalitätsrisiko von 4 %, wohingegen Patienten mit Verschlechterungen der Mobilität ein Risiko zu versterben von 74 % aufwiesen. Das relative Mortalitätsrisiko dieser Patienten war 17-mal höher (95 %-Konfidenzintervall: 5 – 60 %).

Ziel

Da bisher nur sehr wenige Untersuchungen zur Genese akuter Erkrankungen älterer Menschen im Krankenhaus vorliegen, führten die Autoren eine Reanalyse der Daten der von Hubbard et al. 2011 [7] publizierten Studie durch. Die Ziele dabei waren: Die Beschreibung des Zusammenhangs zwischen der Wahrscheinlichkeit der Genesung und der Genesungszeit zu (a) dem Schweregrad der Frailty, (b) dem initialen Behandlungserfolg und (c) dem Schweregrad der akuten Beeinträchtigung.

Methode

Die Studienautoren führten eine sekundäre Analyse der Daten einer Kohortenstudie [6] mit 409 älteren Patienten durch (Durchschnittsalter: 81,8 ± 7,9 Jahre, 64 % Frauen). Sie erhoben die Mobilität der Teilnehmer täglich mit dem Hierarchical Assessment of Balance and Mobility (HABAM; 3 Domänen: Balance, Transfers, Mobilität; [8] [9], wobei verschiedene Berufsgruppen die Bewertung vornahmen (u. a. Ärzte, Physiotherapeuten). Bei der 0 bis 26 Punkte umfassenden HABAM-Skala weist eine höhere Punktzahl auf eine bessere Mobilität hin.

Der Schweregrad der Frailty wurde anhand des Defizit-Akkumulationsmodells erfasst, ausgedrückt in einem sogenannten Frailty-Index (Ansammlung von Einschränkungen physischer, sozialer, kognitiver und anderer Funktionen; [10] [11]). Der Frailty-Index basierte in dieser Studie auf den Ergebnissen eines geriatrischen Assessments [12], das zu Klinikeintritt obligatorisch mit allen Studienteilnehmern erhoben wurde. Das multidimensionale geriatrische Assessment ist ein diagnostischer Prozess zur systematischen Erfassung medizinischer, funktioneller und psychosozialer Ressourcen und Probleme älterer Menschen. Es beinhaltete unter anderem Kognition, Emotionen, Motivation, Mobilität, Kommunikationsfähigkeit, medizinische Probleme und Polypharmazie. Der Frailty-Index berechnet sich durch die Addition der jeweiligen individuellen Defizite in diesen Domänen, geteilt durch die Anzahl der möglichen Defizite. Die Werte können theoretisch zwischen 0 und 1 liegen, wobei höhere Werte auf eine stärkere Ausprägung der Frailty hinweisen.

Die Einteilung der Mobilitätseinschränkung der Patienten zu Klinikeintritt erfolgte anhand des HABAM-Wertes in 3 Kategorien: gering, moderat und schwer. Die Genesung wurde dichotom operationalisiert (Genesung erfolgt: ja/nein). Dabei mussten für eine positive Wertung die folgenden 3 Kriterien erfüllt sein: (1) Mobilität verbessert (HABAM-Wert gestiegen). (2) Nach Entlassung aus der Klinik kein hoher Pflegebedarf notwendig. (3) Der Patient überlebt die ersten 30 Tage nach Klinikeintritt. Patienten, die diese 3 Kriterien nicht erfüllten, wurden als nicht oder unvollständig genesen eingestuft. Die Genesungszeit wurde in Tagen nach Klinikeintritt gemessen.

Zur Untersuchung der Zusammenhänge zwischen der Genesung und dem Schweregrad der Frailty und dem initialen Behandlungserfolg sowie zwischen der Genesung und dem Schweregrad der akuten Beeinträchtigung dienten logistische und lineare Regressionsanalysen. Das Originalprojekt [7] sowie die sekundäre Datenanalyse wurden von einer Ethikkommission begutachtet und bewilligt.

Ergebnisse

Bei Klinikeintritt zeigten die meisten Patienten eine moderate (38 %) oder schwere (42 %) Mobilitätseinschränkung. Patienten mit einem ausgeprägteren Frailty-Schweregrad hatten eine statistisch geringere Wahrscheinlichkeit für eine Verbesserung der Mobilität und der Balance. So erhöhte sich mit jeder Zunahme um 0,1 im Frailty-Index die Wahrscheinlichkeit für eine fehlende oder unvollständige Genesung um 6 % (95 %-Konfidenzintervall: 1 – 11 %). Die Genesungswahrscheinlichkeit hing in gleichem Maß vom Alter der Patienten ab, jedoch unabhängig von der Mobilitätseinschränkung am 1. Kliniktag.

Die Genesungszeit stand in Zusammenhang mit dem initialen Behandlungserfolg. Verbesserungen im HABAM innerhalb der ersten 24 Stunden (28 % der Patienten) waren im Vergleich zu den Patienten mit gleichbleibender (66 %) oder verschlechterter (6 %) Mobilität mit einer höheren Funktionsverbesserung und mit einer kürzeren Genesungszeit verbunden. So lagen die Anteile der Patienten mit vollständiger Genesung nach 20 Tagen bei 10 %, 56 % und 80 % (24-Stunden-Mobilität verschlechtert, unverändert, bzw. verbessert; Anmerkung: Werte aus Abb. 1 der Studie).

Eine Analyse der genesenen Patienten zeigte, dass die Genesungszeit mit dem Mobilitätslevel bei Klinikeintritt, dem Behandlungserfolg der ersten 48 Stunden nach der Krankenhauseinweisung und der Veränderung der Frailty innerhalb der ersten 2 Wochen vor dem Klinikeintritt in Verbindung stand (r = 0,35; P < 0,001). Dabei war die Genesungszeit unabhängig vom Alter der Patienten (P = 0,82). Patienten mit einer initial geringen Mobilitätseinschränkung erfuhren eine raschere Genesung, was sich an einem konkreten Beispiel in Zahlen folgendermaßen ausdrückte: Am 5. Hospitalisationstag waren knapp 50 % der Patienten mit initial geringen, und 25 % der Patienten mit initial moderaten Mobilitätseinschränkungen genesen, wohingegen dies nur bei 10 % der initial schwererer betroffenen Patienten der Fall war.

Schlussfolgerungen

Bei älteren, hospitalisierten Patienten mit Frailty hing die Verbesserung der Mobilität stark mit dem Schweregrad der Frailty und dem Alter in Zusammenhang. Patienten, die sich gut erholten, wiesen im Durchschnitt ein geringeres Alter und weniger Gebrechlichkeit auf. Der Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Frailty und der Genesung war unabhängig vom Schweregrad der Mobilitätsbeeinträchtigung bei Klinikeintritt.

Die Genesungszeit stand exponentiell mit der Veränderung der Frailty vor dem Klinikeintritt, dem HABAM-Wert am 1. Kliniktag und dem initialen Behandlungserfolg in Zusammenhang. Eine Verschlechterung der Mobilität innerhalb der ersten 24 Stunden der Hospitalisation stellte einen exponentiellen, prognostischen Faktor für die Genesungszeit dar, die wiederum unabhängig vom Alter war.

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